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肠内营养治疗指南

一、营养风险评估与治疗目标设定

肠内营养（EN）治疗需以全面的营养评估为基础，结合患者疾病状态、代谢需求及胃肠道功能制定个体化方案。

（一）营养风险筛查

1.工具选择：推荐使用《营养风险筛查2002（NRS-2002）》或《营养不良通用筛查工具（MUST）》进行初筛。NRS-2002适用于住院患者，包含疾病严重程度（1-3分）、营养状态受损（0-3分）及年龄（≥70岁加1分）三部分，总分≥3分提示存在营养风险；MUST适用于社区及住院患者，通过BMI、体重下降程度及疾病影响综合评估，分级为低、中、高风险。

2.重点关注人群：存在吞咽困难（如脑卒中、头颈部肿瘤）、经口摄入不足（目标量60%持续3天以上）、高代谢状态（如严重感染、烧伤）或胃肠道功能部分保留的患者需优先评估。

（二）营养状况综合评估

1.人体测量：测量身高、体重（需校正水肿或脱水影响）、BMI（18.5-23.9kg/m2为正常）、三头肌皮褶厚度（男性8.3mm、女性15.3mm提示脂肪储备不足）及上臂肌围（男性22.6cm、女性20.8cm提示肌肉消耗）。

2.生化指标：检测血清白蛋白（正常35-50g/L，30g/L提示严重营养不良）、前白蛋白（正常200-400mg/L，半衰期2-3天，反映近期营养状态）、转铁蛋白（正常2.0-4.0g/L）及淋巴细胞计数（1.5×10?/L提示免疫功能受损）。

3.功能评估：通过洼田饮水试验评估吞咽功能（≥3级提示误吸风险）；经胃残留量（GRV）监测（持续泵注时每4-6小时抽吸，GRV250ml提示胃排空延迟）或腹部平片评估胃肠道动力；检测粪便隐血、乳糖氢呼气试验评估肠黏膜屏障功能。

（三）治疗目标设定

1.能量需求：非危重症患者按25-30kcal/(kg·d)计算，危重症患者（如严重感染、创伤）需通过间接测热法（IC）精准测定，无IC条件时按20-25kcal/(kg·d)起始，逐步递增至目标量；肥胖患者（BMI≥30kg/m2）按11-14kcal/(kg·d)或目标量的60%-70%给予。

2.蛋白质需求：普通患者1.0-1.2g/(kg·d)，危重症、肿瘤或术后患者1.2-2.0g/(kg·d)，肾功能不全患者需限制至0.8-1.0g/(kg·d)（需结合肾小球滤过率调整）。

3.液体需求：按30-40ml/(kg·d)计算，发热患者每升高1℃增加5ml/(kg·d)，心力衰竭或肾功能不全患者需限制入量并监测血钠、中心静脉压。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症

1.神经系统疾病：脑卒中、脑外伤、帕金森病等导致吞咽障碍（洼田饮水试验≥3级），预计经口进食恢复时间7天。

2.胃肠道功能部分保留：短肠综合征（残留小肠100cm）、炎性肠病缓解期、放射性肠炎恢复期，需避免全肠外营养（TPN）相关并发症。

3.围手术期支持：大手术（如胃癌、结直肠癌根治术）前存在中重度营养不良（NRS-2002≥5分），术后24-48小时胃肠功能恢复（肛门排气或肠鸣音正常）即可启动EN。

4.肿瘤患者：放化疗期间经口摄入不足（目标量60%），或头颈部放疗导致黏膜炎，需维持肠黏膜屏障功能。

5.危重症患者：血流动力学稳定（去甲肾上腺素≤0.2μg/(kg·min)）、无严重低氧血症（PaO?/FiO?≥150mmHg），建议在24-48小时内启动早期EN。

（二）禁忌症

1.绝对禁忌：完全性机械性肠梗阻（腹部平片见液气平面、无肛门排气）、肠缺血（腹痛伴血便、乳酸升高）、严重消化道出血（呕血或黑便，血红蛋白持续下降）、严重腹腔感染（腹腔脓肿未引流）。

2.相对禁忌：严重腹泻（5次/天或稀水样便）未控制（需先纠正电解质紊乱并排除感染性腹泻）、胃瘫（GRV持续500ml/6h）未予促动力药（如红霉素、莫沙必利）干预、高流量鼻导管吸氧（30L/min）或无创通气（气道压力20cmH?O）导致误吸风险极高（需调整通气模式或改为空肠喂养）。

三、肠内营养制剂选择

根据患者胃肠道功能、疾病类型及代谢特点选择制剂，核心原则为“从低渗透压、低容量起始，逐步过渡至目标量”。

（一）按蛋白质来源分类

1.整蛋白型制剂：蛋白质为完整多肽链（如乳清蛋白、酪蛋白），渗透压280-320mOsm/L，接近等渗。适用于胃肠道功能正常或仅轻度受损患者（如围手术期、慢性阻塞性肺疾病稳定期），代表产品如安素（Ensure）、能全素（Nutrison）。

2.短肽型（寡肽型）制剂：蛋白质水解为2-6个氨基酸的短肽，渗透压300-450mOsm/L，无需完整消化功能即可吸收。适用于部分消化吸收障碍患者（如胰腺炎