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强直性脊柱炎诊断及治疗指南

一、诊断标准与评估体系

强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS）的诊断需结合临床表现、影像学特征及实验室检查，遵循2009年国际脊柱关节炎评估协会（ASAS）制定的中轴型脊柱关节炎（axSpA）分类标准，其中AS为axSpA的终末阶段。

（一）临床表现

1.中轴症状：下腰背疼痛（LBP）是最典型表现，需满足以下特征：起病年龄＜45岁，持续时间≥3个月，夜间痛（需起床活动缓解），晨僵≥30分钟，活动后减轻。部分患者可表现为臀部交替痛或腹股沟区牵涉痛。

2.外周表现：约30%-50%患者出现外周关节炎，以非对称性下肢单/寡关节炎为主（髋、膝、踝最常见）；20%-30%合并附着点炎（跟腱、跖底筋膜、坐骨结节等部位疼痛、压痛）。

3.关节外表现：20%-30%伴发前葡萄膜炎（突发眼痛、畏光、视力下降）；部分患者出现银屑病样皮疹、炎症性肠病（腹泻、腹痛）；病程晚期可出现胸廓活动度降低（呼吸受限）、颈椎活动受限（转头困难）。

（二）影像学检查

1.骶髂关节MRI：是早期诊断的关键手段，可显示骨髓水肿、脂肪沉积、骨侵蚀等活动性炎症（T2加权抑脂像高信号）及结构损伤（T1加权低信号）。ASAS标准中，MRI提示骶髂关节活动性炎症（明确的骨水肿或骨炎）即可作为影像学依据。

2.骶髂关节X线：用于中晚期评估，采用纽约标准分级：0级（正常）；1级（可疑异常）；2级（轻度异常，局限性侵蚀/硬化）；3级（明显异常，侵蚀、硬化、关节间隙增宽/狭窄或部分强直）；4级（完全强直）。X线显示≥2级双侧或≥3级单侧骶髂关节炎可支持诊断。

3.CT检查：适用于X线显示不清但临床高度怀疑者，可更清晰显示骶髂关节细微侵蚀或硬化。

（三）实验室检查

1.HLA-B27检测：阳性率约90%（白种人），亚洲人群约80%-90%，虽非诊断必需，但阳性结果显著增加AS可能性（尤其年轻患者）。

2.炎症指标：活动期C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）升高（CRP更敏感）；部分患者可伴轻度贫血（慢性病性贫血）。

3.排除性检查：类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性（与类风湿关节炎鉴别）；抗核抗体（ANA）多阴性；粪便钙卫蛋白升高提示合并炎症性肠病可能。

（四）诊断流程

符合以下条件可诊断为AS：

-满足中轴型SpA分类标准：影像学显示骶髂关节炎（MRI活动性炎症或X线≥2级双侧/≥3级单侧）+≥1项SpA特征（炎症性腰痛、关节炎、附着点炎、葡萄膜炎、银屑病、炎症性肠病、HLA-B27阳性、SpA家族史）；或HLA-B27阳性+≥2项SpA特征（其中至少1项为炎症性腰痛）。

-排除其他疾病（如致密性骨炎、机械性腰痛、感染性关节炎、肿瘤等）。

二、治疗策略与管理目标

治疗目标为控制炎症、缓解症状、延缓结构损伤、维持功能及生活质量，需遵循“早期干预、个体化、多模式”原则。

（一）非药物治疗

1.患者教育：强调疾病慢性化特点，指导患者掌握疼痛评估（如BASDAI评分）、功能评估（如BASFI评分）方法；鼓励戒烟（吸烟加重炎症及结构损伤）。

2.运动康复：

-核心训练：每日进行脊柱伸展（如猫式伸展）、胸廓扩张（深呼吸训练）、髋关节活动（仰卧屈膝挺髋）等动作，每次20-30分钟。

-有氧运动：推荐游泳（水浮力减少关节负荷）、骑自行车（低冲击），每周3-5次，每次30-45分钟。

-姿势管理：避免久坐（每30分钟起身活动）、睡硬板床（枕头高度≤10cm）、保持站立时挺胸收腹姿势。

3.物理治疗：热疗（热敷、红外线照射）可缓解肌肉痉挛；超声治疗对附着点炎有辅助效果；必要时佩戴腰围（仅短期使用，避免肌肉萎缩）。

（二）药物治疗

1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：一线治疗药物，需足量使用（如双氯芬酸100-150mg/d、塞来昔布200mg/d），持续4周评估疗效（有效者建议长期维持）。

-选择原则：优先COX-2选择性抑制剂（如塞来昔布）以减少胃肠道风险；合并心血管高危因素者避免使用萘普生；肾功能不全者调整剂量。

-监测：每3-6个月检测血常规、肝肾功能，关注胃肠道不适（如黑便、腹痛）及心血管事件（如心悸、胸痛）。

2.生物制剂：适用于NSAIDs疗效不佳（治疗≥2种，每种足量≥4周无效）、存在预后不良因素（如髋关节受累、基线高炎症活动、影像学进展快）的患者。

-TNF-α抑制剂（首选）：包括阿达木单抗（40mg皮下注射，每2周1次）、英夫利西单抗（5mg/kg静脉输注，0、2、6周后每8周1次）、戈利木单抗（50mg皮下注射，每月1次）。使用前需筛查结核（T-SPOT.TB或PPD试验）、肝炎