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妊娠滋养细胞疾病诊断与治疗指南

妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的异质性疾病，主要包括葡萄胎（完全性葡萄胎、部分性葡萄胎）、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（绒癌）、胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）及上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）。其中，葡萄胎属于良性或交界性病变，后四者统称为妊娠滋养细胞肿瘤（GTN），具有恶性行为。以下从诊断与治疗两方面系统阐述核心要点。

一、诊断要点

（一）临床表现

1.葡萄胎：典型表现为停经后阴道不规则流血（发生率约80%），多发生于停经8-12周；子宫异常增大、变软（约50%患者子宫大于停经周数）；部分患者出现妊娠剧吐（较正常妊娠更早、更严重）；若合并卵巢黄素化囊肿（直径＞6cm时可出现腹胀或扭转），妇科检查可触及附件包块；极少数患者出现甲状腺功能亢进症状（如心动过速、震颤）。

2.GTN：葡萄胎清宫后、流产或足月产后出现不规则阴道流血（持续或间断）；子宫复旧不全或不均匀增大；若肿瘤转移至肺（最常见转移部位），可出现咳嗽、咯血、胸痛；转移至阴道可见紫蓝色结节（易破溃出血）；脑转移者表现为头痛、呕吐、抽搐、偏瘫甚至昏迷；肝转移可出现肝区疼痛、黄疸。PSTT和ETT临床进展相对缓慢，多表现为停经后不规则阴道流血或月经过多，hCG水平仅轻度升高或正常。

（二）辅助检查

1.血清人绒毛膜促性腺激素（hCG）测定：是GTD诊断、疗效评估及随访的核心指标。完全性葡萄胎hCG水平常显著高于正常妊娠（停经8-10周时hCG峰值可达100000-200000IU/L以上）；部分性葡萄胎hCG水平升高不显著（多低于100000IU/L）。葡萄胎清宫后，若hCG持续异常（符合以下任一标准可诊断GTN）：①hCG平台期（连续4次测定值波动范围≤10%，间隔≥7天）；②hCG上升（连续3次测定值较前次升高≥10%，间隔≥7天）；③清宫后hCG持续≥6个月未降至正常；④出现远处转移。非葡萄胎妊娠后（流产、足月产或异位妊娠）hCG持续阳性＞4周，或一度阴性后转阳性，需考虑绒癌可能。PSTT和ETT患者hCG多为轻度升高（＜1000IU/L）或正常，而胎盘生乳素（hPL）或抑制素可升高。

2.超声检查：经阴道超声为首选。完全性葡萄胎表现为子宫增大，宫腔内充满“落雪征”（密集蜂窝状小囊样回声），无胚胎或胎儿结构；部分性葡萄胎可见孕囊或胎儿（多为畸形），胎盘部位局灶性蜂窝状改变。GTN患者超声可见子宫肌层内不均质回声区（血流丰富，阻力指数＜0.4），或宫旁血管丰富的包块。

3.影像学检查：胸部X线或CT用于肺转移诊断（典型表现为棉球状或团块状阴影）；头颅MRI是脑转移的金标准（可发现直径＜1cm的病灶）；腹盆腔CT或MRI用于评估肝、脾、肾等转移灶；PET-CT对隐匿性转移或复发病灶的定位有一定价值。

4.组织病理学检查：葡萄胎确诊需清宫组织病理，完全性葡萄胎可见绒毛水肿、滋养细胞增生（轻-重度）、无胎儿成分；部分性葡萄胎可见部分绒毛水肿、滋养细胞局限性增生、存在胎儿或胎膜组织。GTN的诊断需结合临床及hCG，若手术切除组织可见成片滋养细胞浸润及坏死出血、无绒毛结构（绒癌），或中间型滋养细胞浸润肌层（PSTT/ETT）可确诊。

（三）分期与预后评分

采用国际妇产科联盟（FIGO）2015年分期（解剖学分期）结合世界卫生组织（WHO）预后评分系统（改良FIGO评分），用于指导治疗方案选择：

-解剖学分期：Ⅰ期（病变局限于子宫）；Ⅱ期（转移至盆腔或阴道）；Ⅲ期（转移至肺）；Ⅳ期（其他远处转移）。

-预后评分：总分0-6分为低危，≥7分为高危。评分指标包括年龄（＞39岁计1分）、前次妊娠类型（葡萄胎计0分，流产/足月产计1分）、hCG水平（103-10?IU/L计1分，10?-10?IU/L计2分，＞10?IU/L计4分）、最大肿瘤直径（3-5cm计2分，＞5cm计4分）、转移部位（脾/肾计2分，胃肠道计3分，脑/肝计4分）、转移灶数目（1-4个计1分，5-8个计2分，＞8个计4分）、曾用化疗（失败计2分）。

二、治疗原则

（一）葡萄胎的处理

1.清宫术：确诊后应及时清宫。术前需完善血常规、凝血功能、肝肾功能检查，备血（因子宫大、血供丰富易出血）。首选吸宫术（较钳刮术更安全），操作时先扩张宫颈（可予米索前列醇软化宫颈），再负压吸引（压力300-500mmHg）。子宫＞12孕周或一次清宫困难者，可于1周后行二次清宫（减少残留）。注意避免过度搔刮宫腔（以免损伤肌层），每次清宫组织均需送病理检查。

2.预防性化疗：仅推荐用于高危葡萄胎患者（hCG＞100000IU/L、子宫明显大于停经周数、卵巢黄素化囊肿直径＞6cm、年龄＞40岁或重复葡萄胎），方案选择甲氨蝶呤（MTX）单药（0.4mg/kg/d肌注×5天）或