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帕金森病病历书写模板

患者姓名：王XX性别：男年龄：65岁婚姻状况：已婚职业：退休教师民族：汉族籍贯：XX省XX市住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2023年10月15日记录日期：2023年10月16日病史陈述者：患者本人（意识清楚，表述清晰）可靠程度：可靠

一、主诉

行动迟缓伴右手震颤2年，加重伴步态不稳3月。

二、现病史

患者于2021年8月无明显诱因出现右手不自主震颤，初始为安静时右手拇指与示指“搓丸样”抖动（频率约4-5Hz），持筷夹菜或端碗时减轻，入睡后消失，未予重视。2021年12月家人发现其动作明显变慢：穿脱上衣需10分钟（既往2分钟），系衬衫纽扣需旁人协助；行走时右下肢拖拽感，步幅减小（约30cm/步，既往约60cm/步）。2022年3月就诊于XX市人民医院，查头颅CT未见明显异常，考虑“特发性震颤”，予普萘洛尔10mgtid口服，震颤无改善，行动迟缓逐渐加重。2022年9月出现双侧上肢发僵感，系鞋带需扶椅，书写字体变小（“小写症”），字数越多字体越纤细。2023年7月起无诱因出现步态不稳：起步时双足“粘地感”（需前冲2-3小步才能迈开），行走时躯干前倾，双上肢摆动消失；转弯需原地小碎步调整（约5-8步完成180°转身），曾于家中无外力下摔倒2次（均为向后倾倒）。近3月来夜间睡眠差，自述“梦境多，常梦见被追赶，手脚会不自觉挥打”（家属证实夜间有拳打脚踢动作，曾踢落床头柜水杯）；便秘加重（3-4天/次，需开塞露辅助）；嗅觉减退（无法分辨醋与酱油气味）。病程中无头痛、头晕，无肢体麻木、疼痛，无言语不清、吞咽困难，无视力模糊、复视，无尿失禁，无记忆力明显下降。饮食可，体重近1年下降约3kg（原68kg，现65kg）。

三、既往史

2018年诊断“高血压病”，最高血压160/95mmHg，规律口服苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制于130-140/80-85mmHg；2020年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好；否认糖尿病、冠心病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大外伤、输血史；否认食物及药物过敏史。

四、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区旅居史；退休前为中学语文教师，长期伏案工作，无重金属、杀虫剂接触史；吸烟30年（10支/日），已戒2年；偶饮白酒（每月1-2次，约50ml/次）；否认吸毒史；饮食偏咸，喜肉食；睡眠习惯：22:00-6:00，近1年因夜间多梦易醒，实际睡眠约5小时；配偶体健，育1子（32岁，体健）。

五、家族史

父亲78岁因“脑梗死”去世，母亲82岁健在（有“高血压病”）；弟弟58岁（体健），妹妹60岁（诊断“甲状腺功能减退”）；否认家族性震颤、帕金森病及其他神经退行性疾病史。

六、体格检查

T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP135/85mmHg（平卧位）、120/75mmHg（立位3分钟后）。发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，精神稍萎靡，对答切题，查体合作。全身皮肤无黄染、皮疹，头皮无压痛，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏，眼球各向活动无受限，无眼震。鼻唇沟对称，伸舌居中，无舌肌震颤。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

神经系统专科检查：

-高级神经活动：定向力（时间、地点、人物）正常；记忆力（近记忆：3分钟前3个物品复述2/3；远记忆：结婚年份正确）；计算力（100-7连续递减至86）；理解力（“过河拆桥”解释基本准确）；无失语、失用、失认。

-颅神经：Ⅰ嗅神经：无法分辨酒精、醋气味；Ⅱ视神经：视力粗测正常，视野无缺损；Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ动眼神经：瞳孔对光反射灵敏，眼球运动无受限；Ⅴ三叉神经：面部痛温觉对称，颞肌、咬肌肌力正常；Ⅶ面神经：双侧额纹对称，闭眼有力，鼓腮无漏气；Ⅷ听神经：粗测听力正常；Ⅸ、Ⅹ舌咽、迷走神经：悬雍垂居中，咽反射存在，无饮水呛咳；Ⅺ副神经：转颈、耸肩有力；Ⅻ舌下神经：伸舌居中，无震颤。

-运动系统：

-肌力：双侧肢体肌力5级（徒手肌力检查：抗阻力正常）；

-肌张力：右侧上肢“铅管样”增高（被动屈伸时阻力均匀），左侧上肢“齿轮样”增高（阻力呈断续性）；双下肢肌张力轻度增高（以右侧为著）；

-震颤：安静时右手（频率约4Hz）“搓丸样”震颤，左手偶见（频率约3Hz）；动作时（如持笔）震颤减轻；

-不自主运动：无舞蹈样动作、肌阵挛；