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强直性脊柱炎治疗指南

强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis，AS）是一种慢性炎症性风湿性疾病，主要累及中轴关节（脊柱、骶髂关节）及外周关节，可伴发关节外表现（如葡萄膜炎、银屑病样皮疹）。其治疗需遵循“早期干预、个体化方案、多学科协作”原则，目标是控制炎症活动、缓解疼痛及僵硬、延缓结构损伤进展、维持功能状态并改善生活质量。以下从药物治疗、非药物干预、手术治疗及长期管理四方面展开具体方案。

一、药物治疗

药物治疗是AS管理的核心，需根据疾病活动度（如BASDAI评分、CRP/ESR水平）、受累部位（中轴/外周）、合并症及患者个体特征选择阶梯化方案。

（一）非甾体抗炎药（NSAIDs）

作为一线基础用药，NSAIDs通过抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素合成，快速缓解疼痛、僵硬及炎症。

-用药选择：优先选用选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布200mgbid）或胃肠道风险较低的非选择性NSAIDs（如依托考昔60-90mgqd、双氯芬酸钠缓释片75-150mgqd），以降低胃肠道不良反应风险。

-使用原则：需足剂量（达到最大推荐剂量）连续使用2-4周评估疗效，若症状无改善（BASDAI评分下降2分或未达最小临床意义改善），则换用另一种NSAIDs；若有效，建议长期维持治疗（至少3-6个月），以抑制持续炎症。

-注意事项：高龄（65岁）、消化道溃疡史、心血管疾病（如高血压、冠心病）患者需谨慎，必要时联用质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mgqd）；避免两种NSAIDs联用，以防毒性叠加。

（二）传统改善病情抗风湿药（csDMARDs）

csDMARDs对中轴病变疗效有限，但对外周关节炎（如膝、踝关节肿痛）、附着点炎（如跟腱炎）及指/趾炎有一定作用。

-柳氮磺吡啶：推荐用于外周关节受累为主的患者，初始剂量0.5gbid，每周递增0.5g至2-3g/d（分2-3次口服）。需监测血常规（每4-6周）及肝肾功能（每3个月），警惕磺胺过敏反应（如皮疹、发热）。

-甲氨蝶呤：对中轴症状改善不显著，仅用于合并银屑病或难治性外周关节炎患者，剂量7.5-15mg/周（口服或皮下注射），需补充叶酸（5mg/周，用药后24小时），定期监测肝功能（每4-8周）及血常规。

（三）生物制剂及靶向合成药物（bDMARDs/tsDMARDs）

适用于NSAIDs治疗无效（治疗≥2种NSAIDs，每种足剂量使用≥4周仍未达标）、存在高疾病活动度（BASDAI≥4、CRP≥正常上限或MRI显示活动性炎症）或出现结构损伤（如脊柱骨赘、关节间隙狭窄）的患者。

1.肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂

包括阿达木单抗（40mg皮下注射，每2周1次）、英夫利西单抗（5mg/kg静脉输注，第0、2、6周，之后每6-8周）、依那西普（50mg皮下注射，每周1次）。

-作用机制：阻断TNF-α介导的炎症级联反应，抑制滑膜增生及骨破坏。

-使用前筛查：需完成结核筛查（结核菌素试验或γ-干扰素释放试验）、乙肝两对半及DNA定量、胸部X线或CT（排除活动性结核）；活动性感染（如肺炎、尿路感染）、中重度心力衰竭（NYHAⅢ-Ⅳ级）患者禁用。

-疗效监测：用药12周评估BASDAI、CRP及功能改善（BASFI评分），若未达标（BASDAI下降50%或未达最小临床意义改善），建议换用其他机制生物制剂。

2.白细胞介素-17（IL-17）抑制剂

如司库奇尤单抗（300mg皮下注射，第0、1、2、3、4周，之后每4周1次）、依奇珠单抗（80mg皮下注射，第0周160mg，之后每2周80mg）。

-优势：对中轴炎症（尤其MRI显示的骶髂关节及脊柱骨髓水肿）及附着点炎疗效优于TNF-α抑制剂，且对部分TNF-α抑制剂应答不佳患者仍有效。

-注意事项：需警惕感染风险（如念珠菌感染），用药期间若出现严重皮肤感染（如蜂窝织炎）需暂停治疗；银屑病患者可能诱发或加重皮损。

3.JAK抑制剂（tsDMARDs）

托法替布（5mgbid）或乌帕替尼（15mgqd）可用于对生物制剂不耐受或禁忌的患者，但需注意血栓、肝毒性及淋巴细胞减少风险，用药期间需监测血常规（每4-8周）及血脂（每12周）。

（四）糖皮质激素

仅用于局部或短期全身治疗，不推荐长期使用。

-局部注射：关节腔或附着点（如跟腱止点）注射得宝松（1ml/次），可快速缓解单关节肿痛或顽固性附着点炎，每年同一部位注射不超过3次。

-短期口服：仅用于急性活动期（如严重夜间痛、晨僵2小时）且NSAIDs不耐受患者，剂量≤10mg/d（泼尼松等效剂量），疗程≤4周，避免突然停药以防