医疗机构感染预防与控制基本制度（国卫办医函〔2025〕186号，附解读）.docxVIP

医疗机构感染预防与控制基本制度

国卫办医函〔2025〕186号

国家卫生健康委员会办公厅印发

前言

为全面落实《中华人民共和国传染病防治法》《医疗质量管理办法》等法律法规，适应2025年医疗技术发展与耐药菌防控新形势，强化医疗机构感染预防与控制（以下简称“感控”）工作的系统性、精准性和可操作性，构建“全员参与、全程管控、全域覆盖”的感控体系，保障医疗质量与患者安全，制定本制度。本制度为各级各类医疗机构必须严格执行的底线性、强制性要求，适用于所有诊疗活动及相关人员。

第一章总则

第一条核心原则

预防为主：将感控融入诊疗全流程，通过前瞻性风险评估与精准干预，降低感染发生风险。

依法管理：严格遵循国家法律法规及标准规范，建立权责清晰的管理体系。

科学精准：依托病原学监测与信息化技术，实施差异化防控策略。

全员参与：践行“人人都是感控实践者”理念，明确各岗位感控职责。

第二条适用范围

覆盖各级各类医疗机构（含医院、基层医疗机构、专科机构等）的所有诊疗区域、人员（医务人员、患者、陪护等）及诊疗活动，重点聚焦重症监护室（ICU）、手术室、血液透析室等高风险部门。

第二章感控组织体系与职责

第三条分级管理体系

三级管理模式（适用于三级医院及二级以上综合医院）：

决策层：医院感控委员会，由院长担任主任，成员涵盖医务、护理、药学等部门负责人，每季度召开专题会议审议感控工作。

执行层：感控管理部门，配备专职人员（三级医院每200-250张床位1人），负责制度制定、培训指导、监测评估。

落实层：临床科室感控小组，由科主任、护士长及骨干医师组成，每日自查感控措施落实情况。

二级管理模式（适用于基层医疗机构）：

设立专（兼）职感控岗位，直接对接医疗机构负责人，履行监测、培训等职责。

第四条部门协同职责

医务部门：将感控纳入诊疗路径，监督侵入性操作合规性。

护理部门：主导手卫生、隔离措施等落实，开展护理人员专项培训。

药学部门：参与抗菌药物合理使用管理，监测耐药菌流行趋势。

后勤部门：保障环境清洁、医疗废物处置及消毒设备运维。

第三章核心感控制度体系

第五条感控分级管理制度

（一）涵义

规范医疗机构建立层级清晰、分工明确的感控组织体系，实现决策、执行、监督的闭环管理。

（二）基本要求

按规模配置感控人员：三级医院专职人员≥5人，二级医院≥3人，基层医疗机构至少1名兼职人员。

明确责任链条：院长为第一责任人，科室主任为本科室第一责任人，医务人员为直接责任人。

建立协作机制：感控部门每季度联合医务、护理部门开展全院巡查，形成问题整改清单并跟踪落实。

第六条感控监测及报告制度

（一）涵义

通过全维度数据收集、分析与上报，掌握感染发生规律，为精准防控提供依据。

（二）监测体系

监测范围：

人群：住院患者、门诊留观≥24小时患者、医务人员及陪护人员。

区域：ICU、手术室、新生儿科等重点部门，及治疗车、门把手等高频接触表面。

指标：详见表1。

监测方法：

主动监测：感控专职人员每日查房，对接电子病历系统（EMR）与实验室信息系统（LIS）抓取数据。

被动监测：临床科室确诊感染后24小时内通过感控系统上报。

环境监测：重点部门空气每月监测1次，物体表面每季度监测1次。

（三）报告要求

常规报告：每月汇总感染率、耐药菌检出率等指标，上报至属地卫生健康部门。

暴发报告：同一科室48小时内出现≥3例同种同源感染病例，2小时内口头报告，12小时内书面报告。

表12025年感控核心监测指标及目标值

指标类别

具体指标

目标值

监测频率

感染发生率

医院感染率

≤5%

每月汇总

清洁手术切口感染率

≤0.5%

每月汇总

呼吸机相关肺炎（VAP）发生率

≤2.5‰（机械通气人日）

实时监测

中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）发生率

≤1.5‰（导管留置人日）

实时监测

导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率

≤3‰（导尿留置人日）

实时监测

耐药菌防控

多重耐药菌（MDRO）检出率

≤15%

每月汇总

MDRO隔离措施执行率

100%

每周抽查

措施落实

手卫生依从性

≥95%

每月抽查

医疗器械消毒灭菌合格率

100%

每批次监测

报告质量

医院感染漏报率

≤5%

每季度核查

第七条感控标准预防措施执行管理制度

（一）涵义

规范手卫生、隔离、消毒等核心措施的执行，切断病原体传播途径。

（二）核心措施

手卫生：

设施配置：诊疗区域每床旁配备速干手消毒剂，重点部门安装非手触式水龙头。

执行要求：严格遵循“两前三后”指征，定期开展隐蔽观察与视频抽查。

隔离管理：

分类隔离：对感染患者实施接触隔离（如MRSA）、飞沫隔离（如流感）或空气隔离（如肺结核）。

防护用品：根据风险等级配备N9