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医疗机构医疗质量安全核心制度（最新版，附落实措施）

第一章总则

一、制度制定背景与依据

医疗质量安全核心制度是医疗机构管理的“生命线”，是规范诊疗行为、防范医疗风险的根本保障。本制度依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，结合2025年国家卫生健康行政部门最新监管要求，融合原创力文档及全网实践经验修订而成，适用于各级各类医疗机构及全体医务人员。

二、制度核心目标

实现从“制度文本”到“临床行为”的深度转化，构建“认知-执行-固化”的管理闭环，通过标准化流程、信息化支撑、常态化考核，将医疗质量安全风险控制贯穿诊疗全流程，降低不良事件发生率，提升患者满意度。

三、适用范围与责任体系

适用范围：涵盖临床科室、医技科室、职能管理部门等所有医疗相关单元，包括医师、护士、技师、管理人员等全体在岗人员。

责任体系：

院长为第一责任人，统筹制度实施；

医务科/质控部为核心执行部门，负责组织协调、监督考核；

科室主任、护士长为本科室制度落实第一责任人，承担自查整改职责。

第二章18项医疗质量安全核心制度详解

第一节诊疗行为类制度

一、首诊负责制度

制度内涵：首诊医师对患者的接诊、诊断、治疗、转诊全程负责，不得推诿、延误诊疗。

执行标准：

病史采集完整率≥98%，需包含既往史、过敏史等关键信息；

诊断不明时必须邀请上级医师或会诊，严禁擅自转诊；

转诊时需填写《转诊交接单》，明确病情、已采取措施及后续注意事项，交接记录率100%。

实操要点：

急诊科建立“首诊患者信息登记系统”，实现接诊-处置-转诊全程可追溯；

对疑难患者实行“首诊医师跟踪制”，直至明确诊疗方向。

典型案例警示：某医院因首诊医师未完善过敏史采集，导致患者用药过敏，被判承担主要责任，首诊医师暂停执业3个月。

二、三级医师查房制度

制度内涵：通过科主任、主治医师、住院医师三级查房，实现诊疗方案的科学决策与层级指导。

执行标准：

频次要求：科主任每周≥2次，主治医师每日≥1次，住院医师24小时负责制；

查房记录需包含“病情变化分析、诊疗方案调整依据、下级医师提问解答”三项核心内容；

疑难病例必须有科主任查房意见，记录完整率100%。

实操要点：

推行“查房质量清单化”，医务科随机抽查并现场随访患者，验证记录真实性；

利用电子病历系统设置查房间隔预警，逾期未查房自动提醒。

考核指标：主任查房记录完整率、主治医师查房频次达标率、疑难病例讨论率。

三、疑难病例讨论制度

制度内涵：对诊断困难、治疗无效、病情复杂的病例进行多学科研讨，优化诊疗方案。

执行标准：

启动条件：入院7日未确诊、治疗效果不佳、涉及多系统疾病等；

参会人员：需包含科主任、相关专科专家、护士长，必要时邀请院外专家；

讨论记录需明确“讨论意见汇总”“最终诊疗方案”及“执行责任人”。

实操要点：

建立“疑难病例库”，每月汇总讨论结果形成典型案例库；

实行“讨论意见落实追踪制”，24小时内反馈执行情况。

四、急危重患者抢救制度

制度内涵：建立快速响应机制，确保急危重患者得到及时、规范的抢救处置。

执行标准：

抢救小组需在5分钟内到位，明确指挥者、执行者、记录者分工；

抢救措施需符合临床指南，用药、操作均需双人核对；

抢救记录需在6小时内完成，包含病情变化、用药剂量、生命体征等实时数据，不得涂改。

实操要点：

制定专科抢救流程（如心梗、脑出血），配备标准化抢救车；

每月开展跨科室应急演练，模拟“多发伤抢救”“呼吸骤停”等场景。

信息化支撑：开发“抢救物资管理系统”，实时监控设备、药品效期，确保应急可用。

第二节质量保障类制度

五、会诊制度

制度内涵：通过院内或院外专家会诊，解决专科局限问题，保障诊疗准确性。

执行标准：

常规会诊：12小时内完成，紧急会诊30分钟内到位；

会诊医师资质：院内会诊需主治医师以上，院外会诊需副主任医师以上；

会诊意见落实率100%，并纳入病程记录。

实操要点：

推行“电子会诊单”，明确会诊目的、已做检查及疑问；

建立“会诊质量点评制”，每月抽查会诊意见的针对性与实用性。

六、病历书写基本规范与管理制度

制度内涵：确保病历的真实性、完整性、规范性，为诊疗决策与医疗纠纷处理提供依据。

执行标准：

及时性：首次病程记录8小时内完成，出院记录24小时内完成；

质量要求：甲级病历率≥90%，无随意涂改、缺项、漏签；

归档要求：出院病历3日内归档，保存期限符合法规要求。

实操要点：

电子病历系统设置“关键字校验”，对缺项、错项自动提示；

实行“三级病历质控”：主治医师自查、科主任抽查、质控科终末审核。

法律风险警示：某医