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心理健康家访调查表

一、基本信息栏（由家访人员填写）

项目

填写内容

家访对象姓名

性别

□男□女□其他

年龄

岁

学历

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上

职业

□学生（年级：）□在职（职业：）□待业□退休□其他

家访日期

____年____月____日____时____分

家访地点

（详细地址：）□家中□社区服务中心□其他（）

家访人员姓名

陪同人员（如有）

（姓名：，与对象关系：）

二、心理状态评估（由家访对象或监护人如实填写，可多选或补充说明）

（一）情绪状态（近1个月内）

你是否经常出现以下情绪？（可多选）

□开心、愉悦（频率：□每天□每周3-5次□偶尔□几乎没有）

□烦躁、易怒（频率：□每天□每周3-5次□偶尔□几乎没有）

□焦虑、紧张（频率：□每天□每周3-5次□偶尔□几乎没有）

□悲伤、低落（频率：□每天□每周3-5次□偶尔□几乎没有）

□麻木、无情绪波动（频率：□每天□每周3-5次□偶尔□几乎没有）

□其他（请补充：______）

情绪低落时，是否会影响你的日常活动（如吃饭、睡觉、工作/学习）？

□完全不影响□轻微影响（能正常完成，效率略低）□中度影响（部分活动无法完成）□严重影响（几乎无法进行任何活动）

是否有过“活着没意义”“不想继续生活”的想法？

□从未有过□偶尔有过（很快消失）□经常有过（持续时间较长）□曾尝试过相关行为（请简要说明：______）

（二）睡眠与饮食状态（近1个月内）

你的睡眠情况如何？

□睡眠充足（每天7-9小时，入睡快，无夜醒）

□轻微失眠（偶尔入睡困难/夜醒，不影响白天状态）

□中度失眠（经常入睡困难/夜醒，白天精力不足）

□严重失眠（长期无法入睡/频繁夜醒，白天极度疲惫）

□嗜睡（白天频繁犯困，难以控制，影响工作/学习）

你的饮食情况是否有变化？

□无变化（食量、口味正常）

□食量增加（比平时多1/3以上，持续2周以上）

□食量减少（比平时少1/3以上，持续2周以上）

□出现进食障碍（如暴饮暴食后催吐、刻意节食）

□其他（请补充：______）

（三）认知与行为状态（近1个月内）

注意力与记忆力是否有变化？

□无变化（注意力集中，记忆力正常）

□轻微下降（偶尔走神，记不住小事）

□中度下降（经常走神，重要事情也会忘记）

□严重下降（无法集中注意力，记忆力大幅衰退）

是否有以下行为变化？（可多选）

□社交减少（不愿出门、不愿见人）

□兴趣减退（以前喜欢的事现在没兴趣）

□行动迟缓（走路、做事比平时慢很多）

□冲动行为（如突然发脾气、摔东西、自伤）

□强迫行为（如反复洗手、检查门窗，无法控制）

□其他（请补充：______）

面对困难或压力时，你通常会如何应对？

□主动寻求帮助（如找家人、朋友、老师）

□自己解决（通过运动、听歌等方式调节）

□回避问题（假装没发生，不处理）

□不知所措（不知道该怎么做，陷入焦虑）

□其他（请补充：______）

三、家庭与社会支持评估

（一）家庭环境

你与家人的关系如何？

□非常好（经常沟通，互相支持）

□较好（偶尔沟通，有需要时能支持）

□一般（沟通较少，支持有限）

□较差（很少沟通，经常争吵/冷战）

□无家人陪伴（独居/与家人分离）

家庭中是否存在以下情况？（可多选）

□长期争吵、冲突

□家人健康问题（如重病、残疾）

□经济困难（难以维持基本生活）

□亲人离世/离异（近1年内发生）

□其他重大变故（请补充：______）

□无上述情况

家人是否了解你的心理状态？是否愿意提供支持？

□完全了解，非常愿意支持

□部分了解，愿意提供一定支持

□不太了解，支持意愿一般

□完全不了解，不愿支持

□无家人可沟通

（二）社会适应

你在工作/学习中与同事/同学、领导/老师的关系如何？

□非常好（相处融洽，互相帮助）

□较好（偶尔有小矛盾，不影响整体）

□一般（交流较少，无明显矛盾）

□较差（经常有矛盾，难以相处）

□未工作/学习（待业/休学）

是否有可以信任、倾诉的朋友？

□有多个（3个及以上，可随时倾诉）

□有1-2个（能偶尔倾诉）

□有，但很少倾诉

□没有

是否参与社区活动（如志愿者服务、兴趣小组）？

□经常参与（每月3次及以上）

□偶尔参与（每月1-2次）

□很少参与（每年几次）

□从未参与

四、心理健康服务需求

你是否有过寻求心理健康帮助