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肾内科诊疗规范(最新版)

一、急性肾小球肾炎诊疗规范

（一）诊断

1.临床表现

前驱感染史：发病前13周多有上呼吸道感染（如扁桃体炎）、猩红热或皮肤感染（如脓疱疮）等前驱感染病史。

血尿：几乎所有患者均有血尿，约40%为肉眼血尿，常为起病首发症状和患者就诊原因。肉眼血尿持续数天至数周，后转为镜下血尿。

蛋白尿：可伴有轻、中度蛋白尿，少数患者（＜20%）可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。

水肿：80%以上患者出现水肿，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。

高血压：约80%患者出现一过性轻、中度高血压，常与水钠潴留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。

肾功能异常：起病早期可因肾小球滤过率下降、水钠潴留而尿量减少（常在400700ml/d），少数患者甚至少尿（＜400ml/d）。肾功能可一过性受损，表现为血肌酐轻度升高。多于12周后尿量渐增，肾功能于利尿后数日可逐渐恢复正常。

2.实验室检查

尿液检查：尿蛋白多为+++，尿沉渣可见红细胞、白细胞、管型（如红细胞管型、颗粒管型等）。

血常规：常有轻度贫血，白细胞计数可正常或升高。

肾功能检查：血肌酐、尿素氮可一过性升高。

免疫学检查：起病初期血清补体C3及总补体下降，于8周内渐恢复正常，对诊断本病意义很大。抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度可升高，提示近期有链球菌感染。

肾活检：诊断不明确时可考虑肾活检，典型病理表现为毛细血管内增生性肾小球肾炎。

（二）治疗

1.一般治疗

休息：急性期应卧床休息23周，直至肉眼血尿消失、水肿减退及血压恢复正常。

饮食：给予富含维生素的低盐饮食，肾功能正常者不需限制蛋白质入量，但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并以优质动物蛋白为主。明显少尿的急性肾衰竭者需限制液体入量。

2.治疗感染灶

有上呼吸道或皮肤感染者，应选用无肾毒性抗生素治疗，如青霉素、头孢菌素等，疗程约1014天。

对于扁桃体病灶明显且病情反复发作者，可在病情稳定后（尿蛋白＜+，尿沉渣红细胞＜10个/高倍视野）行扁桃体摘除术，术前、术后应用青霉素2周。

3.对症治疗

利尿消肿：经限制水、盐摄入后仍水肿严重者，可使用利尿剂，常用噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪，必要时可使用袢利尿剂如呋塞米。

降血压：经休息、限盐及利尿后血压仍高者，可给予降压药物治疗。常用钙通道阻滞剂如硝苯地平，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）在肌酐清除率＞30ml/min时可选用。

4.透析治疗：少数发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时给予透析治疗以帮助患者度过急性期。一般不需要长期维持透析。

二、慢性肾小球肾炎诊疗规范

（一）诊断

1.临床表现

起病缓慢，病情迁延，临床表现呈多样性，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退。

早期患者可无明显症状，或仅有乏力、疲倦、腰部疼痛、纳差等。水肿可有可无，一般不严重。

部分患者以高血压为突出表现，可出现头痛、头晕等症状。

肾功能逐渐减退，最终可发展为慢性肾衰竭。

2.实验室检查

尿液检查：尿蛋白常在13g/d，尿沉渣可见红细胞增多和管型。

肾功能检查：早期肾功能可正常，随着病情进展，血肌酐、尿素氮可升高，内生肌酐清除率下降。

影像学检查：肾脏B超早期可正常，晚期可出现双肾对称性缩小，皮质变薄。

肾活检：有助于明确病理类型，指导治疗及判断预后。常见病理类型有系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶节段性肾小球硬化等。

（二）治疗

1.一般治疗

休息：避免过度劳累，保证充足睡眠。

饮食：限制食物中蛋白及磷的摄入量，一般蛋白质摄入量为0.60.8g/（kg·d），其中优质蛋白（如瘦肉、鱼类、蛋类等）应占50%以上。同时应给予低磷饮食，以减轻肾小球的高灌注、高压、高滤过状态，延缓肾小球硬化。

2.积极控制高血压

目标血压：尿蛋白≥1g/d时，血压应控制在125/75mmHg以下；尿蛋白＜1g/d时，血压可控制在130/80mmHg以下。

降压药物：ACEI和ARB除具有降低血压作用外，还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用，应作为慢性肾炎患者控制高血压的首选药物。当单一药物治疗效果不佳时，可联合使用钙通道阻滞剂、利尿剂等。

3.减少尿蛋白：ACEI和ARB可通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，减少尿蛋白排泄。

4.糖皮质激素和细胞毒药物：一般不主张积极应用，但患者肾功能正