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疼痛门诊操作知情同意书
患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________门诊号：__________
诊断：__________（如带状疱疹后神经痛/腰椎术后疼痛综合征/癌性疼痛/颈源性头痛等）
经您的主管医师评估，结合您的病情、影像学及实验室检查结果，目前建议实施以下疼痛介入诊疗操作（以下简称“本操作”）以达到缓解疼痛、改善功能、提高生活质量的目的。为充分保障您的知情权利，现向您详细说明本操作的相关信息，请您仔细阅读并理解后签署本同意书。
一、本操作的名称、目的及原理
根据您的病情，拟实施的具体操作名称为
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