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消化道出血治疗指南

一、快速评估与病情监测

消化道出血的治疗需以快速评估为起点，重点关注出血严重程度、血流动力学状态及病因线索。

（一）生命体征与休克评估

1.初始评估：接诊后立即测量心率、血压、呼吸频率及血氧饱和度。若收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分、四肢湿冷或意识模糊，提示失血性休克，需优先进行液体复苏。

2.出血量估算：呕血或鼻胃管抽吸血性液体提示上消化道出血；黑便多为上消化道或高位小肠出血（每日出血量＞50ml）；鲜血便或暗红色血便多为下消化道出血（出血量＞100ml）。血红蛋白（Hb）每下降10g/L约对应失血300-400ml，但需注意急性出血早期因血液浓缩可能无显著变化，需动态监测。

（二）实验室与辅助检查

1.基础检查：立即检测血常规（Hb、红细胞压积）、凝血功能（PT/INR、APTT）、肝肾功能（血尿素氮/肌酐比值＞30:1提示上消化道出血）、血型及交叉配血。

2.特殊检查：上消化道出血推荐24小时内完成胃镜检查（诊断准确率＞90%）；下消化道出血需排除上消化道来源后，行结肠镜检查（出血停止后或活动性出血时），若内镜阴性可行胶囊内镜或CT血管造影（CTA）。

二、止血治疗

止血是治疗核心，需根据出血部位（上/下消化道）及病因选择方案。

（一）上消化道出血

1.药物止血

-质子泵抑制剂（PPI）：为消化性溃疡、急性胃黏膜病变等酸相关出血的基础用药。首剂奥美拉唑80mg静脉推注，后续以8mg/h持续静脉泵入（维持胃内pH＞6），疗程3-5天。

-生长抑素及其类似物：用于食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB），奥曲肽首剂100μg静脉推注，后续25-50μg/h持续泵入，疗程3-5天；生长抑素首剂250μg推注，后续250μg/h维持。

-其他药物：凝血功能障碍者补充新鲜冰冻血浆（FFP）或凝血酶原复合物（PCC）；血小板＜50×10?/L时输注血小板。

2.内镜治疗

-适应症：急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）内镜下可见活动性出血或暴露血管（ForrestⅠ-Ⅱa级）；EVB内镜下可见曲张静脉活动性出血或红色征。

-操作方法：ANVUGIB首选内镜下注射（1:10000肾上腺素盐水）联合热凝（高频电凝或氩离子凝固术）或止血夹；EVB推荐内镜下套扎术（EVL）或组织胶注射（胃底静脉曲张）。

3.介入治疗

-经导管动脉栓塞术（TAE）：适用于内镜治疗失败、无法耐受手术的患者。通过选择性血管造影明确出血动脉后，使用明胶海绵或弹簧圈栓塞。

-经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：用于EVB内镜联合药物治疗失败的肝硬化患者，可降低门脉压力，控制急性出血。

4.手术治疗

-指征：内镜及介入治疗失败、持续出血＞24小时、6小时内输血＞4U仍血流动力学不稳定。术式根据病因选择（如溃疡出血行胃大部切除术，肿瘤行根治性切除）。

（二）下消化道出血

1.内镜止血：结肠镜下可见活动性出血时，可采用氩离子凝固术（APC）、止血夹或注射止血（肾上腺素盐水）。血管发育不良（如血管扩张症）首选APC；憩室出血可尝试止血夹。

2.介入治疗：活动性出血（＞0.5ml/min）且内镜无法定位时，行动脉造影+TAE。需注意避免肠缺血（栓塞材料选择微球或明胶海绵颗粒）。

3.手术治疗：适用于持续出血（24小时内输血＞4U）、反复出血或怀疑肿瘤者。术前需通过内镜或CTA定位出血段，行节段性肠切除术。

三、病因针对性治疗

止血后需明确病因并长期管理，预防再出血。

（一）消化性溃疡

1.幽门螺杆菌（HP）根除：所有HP阳性患者需接受标准四联疗法（PPI+铋剂+两种抗生素），疗程14天。治疗后4周复查尿素呼气试验确认根除。

2.长期抑酸：HP阴性或根除后仍反复出血者，需长期服用PPI（如奥美拉唑20mgqd），疗程6-12个月；非甾体抗炎药（NSAIDs）相关溃疡需停用或换用选择性COX-2抑制剂，联合PPI预防。

（二）食管胃底静脉曲张

1.一级预防：Child-PughA/B级肝硬化患者，若中-重度静脉曲张（内镜分级F2-F3），推荐非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔，目标心率降低25%但不＜55次/分）；轻度静脉曲张（F1）且有红色征者，可联合β受体阻滞剂或内镜下套扎（EVL）。

2.二级预防：急性EVB控制后，需长期联合β受体阻滞剂+EVL（每2-4周1次，直至静脉曲张消失），或TIPS（适用于高风险再出血患者）。

（三）急性胃黏膜病变

关键是控制原发病（如严重感染、创伤、大手术），