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跟腱断裂——临床循证诊疗指南

跟腱断裂是足踝外科常见的运动损伤，多发生于30-50岁男性，与运动中突然的爆发力动作密切相关。其病理机制涉及解剖结构、生物力学及环境因素的综合作用，临床诊疗需结合循证医学证据，制定个体化方案，以降低再断裂风险、促进功能恢复。

一、流行病学与解剖生理基础

跟腱作为人体最粗大的肌腱，由腓肠肌与比目鱼肌肌腱于小腿中下1/3处融合而成，止点附着于跟骨后结节。其血供主要依赖近端肌腹-肌腱移行区、远端跟骨止点区的血管网，中段（距跟骨止点2-6cm）血供相对薄弱，是断裂的好发部位。流行病学数据显示，跟腱断裂年发病率约为6-18/10万，男性发病率为女性的3-6倍，80%以上病例与篮球、足球、羽毛球等需要急停、跳跃的运动相关。约10%患者存在慢性跟腱病基础，长期使用喹诺酮类药物、糖皮质激素局部注射或过度训练可增加断裂风险。

二、临床表现与诊断

典型病史为运动中突发“小腿被踢”或“鞭炮炸裂”样声响，随即出现后跟剧烈疼痛、肿胀、行走困难，部分患者可触及跟腱局部凹陷。体格检查重点包括：（1）Thompson试验：患者俯卧，足悬于检查床缘，挤压患侧小腿腓肠肌，正常情况下应出现足跖屈；跟腱完全断裂时无此反应。（2）Matles试验：患者单腿站立，患侧无法完成提踵动作。（3）压痛与凹陷检查：断裂处可触及明显压痛及肌腱连续性中断的凹陷，部分患者因血肿或组织水肿凹陷不明显。

影像学检查首选超声，可实时动态观察跟腱连续性、断端间距及周围积液情况，敏感性与特异性均超过90%。MRI（磁共振成像）对判断部分断裂、周围软组织损伤（如腓肠肌撕裂）及慢性跟腱病更具优势，尤其适用于超声结果不明确或需评估合并损伤时。X线平片主要用于排除跟骨骨折或撕脱性骨片，不作为常规检查。

三、治疗策略选择

治疗方案需综合患者年龄、功能需求、断裂类型（完全/部分）及合并症等因素。循证医学证据（2020年Cochrane系统评价）显示，保守治疗与手术治疗的最终功能结局无显著差异，但手术治疗可降低再断裂率（保守组再断裂率约5-10%，手术组约1-3%），并加速早期功能恢复。

（一）保守治疗

适用于低功能需求（如老年患者、久坐人群）、合并严重基础疾病（如糖尿病足、凝血功能障碍）或拒绝手术者。核心原则是通过制动维持断端接触，促进自然愈合。具体方案：（1）急性期（0-2周）：采用短腿石膏或可调节支具固定踝关节于跖屈20°-30°位，膝关节微屈（10°-15°）以减少腓肠肌张力，同时抬高患肢、冰敷（每次15-20分钟，每日3-4次）减轻肿胀。（2）亚急性期（3-6周）：2周后复查超声或MRI确认断端无明显分离（间距＜1cm），可逐步调整支具至跖屈10°-15°，4周时调整为中立位。期间可开始被动踝关节活动度训练（背伸、跖屈），避免主动跖屈。（3）6周后拆除外固定，开始部分负重（从20%体重逐渐增加至完全负重），进行主动关节活动及小腿三头肌等长收缩训练。

（二）手术治疗

适用于高功能需求者（如运动员、体力劳动者）、开放性断裂、断端间距＞2cm或保守治疗失败（再断裂、功能恢复差）的患者。手术方式包括开放缝合、微创缝合及经皮缝合，各有优劣：

1.开放缝合术：经典术式，沿跟腱内侧缘做5-8cm纵切口，显露断端后清除血肿及变性组织，采用Krackow或Bunnell缝合技术加强肌腱强度，必要时加用肌腱瓣（如跖肌腱）或人工补片增强。优点是直视下操作，可处理合并损伤（如腓肠神经损伤）；缺点是切口感染风险较高（2-5%），瘢痕粘连可能影响后期活动度。

2.微创缝合术：通过2-3个2-3cm小切口完成缝合，结合超声或透视引导，减少软组织损伤。常用术式如Maffulli技术，通过内侧、外侧小切口置入缝线，交叉缝合断端。与开放手术相比，微创术式感染率降低（＜1%），但需严格掌握适应症（断端无严重挛缩、无开放性损伤）。

3.经皮缝合术：仅通过1-2个1cm穿刺孔置入缝合针，在超声引导下完成缝线交叉固定。优点是创伤最小、恢复最快；但存在腓肠神经损伤风险（约2-3%），需术者具备丰富经验。

无论选择何种术式，术后均需结合支具固定：术后0-2周维持跖屈20°-30°，2周后逐步调整至中立位（每2周调整5°-10°），6周后开始部分负重。早期（术后24-48小时）可进行足趾主动活动及股四头肌等长收缩训练，预防深静脉血栓。

四、康复治疗与功能训练

康复目标是逐步恢复踝关节活动度、小腿肌肉力量及本体感觉，最终实现正常行走及运动功能。需根据治疗方式（保守/手术）调整进度，手术患者因肌腱强度更高，可适当提前康复介入。

（一）阶段1：保护期（术后0-4周/保守治疗0-6周）

重点是保护愈合中的跟腱，避免过度牵拉。支具固定下可进