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产力异常的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，28岁，G1P0，孕40+2周，因“阵发性腹痛8小时，加剧2小时”于2025年5月10日08:00入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年8月3日，预产期2025年5月10日。孕期定期产检，共12次，孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕4个月自觉胎动，胎动正常。孕24周行OGTT检查：空腹血糖4.5mmol/L，1小时血糖7.8mmol/L，2小时血糖6.2mmol/L，均在正常范围。孕32周超声提示胎儿双顶径8.2cm，股骨长6.1cm，羊水最大深度4.8cm，胎盘位于前壁，GrⅠ级。孕38周超声提示胎儿双顶径9.3cm，股骨长7.2cm，羊水指数12.5cm，胎盘位于前壁，GrⅡ级。否认高血压、糖尿病、心脏病等既往病史，否认手术史、外伤史，否认药物过敏史。

（二）入院时病情评估

1.主诉：阵发性腹痛8小时，加剧2小时。患者于昨日23:00左右出现不规律下腹部隐痛，约10-15分钟一次，每次持续20-30秒，无阴道流血流液。今日06:00后腹痛逐渐加剧，间隔时间缩短至5-6分钟，持续时间延长至40-50秒，遂来我院就诊，门诊查胎心监护NST反应型，宫颈评分6分（宫颈管消退50%，宫口容受1指，宫颈位置中，质地软），以“孕1产0孕40+2周临产”收入院。

2.体格检查：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。身高162cm，体重72kg，BMI27.3kg/m2。神志清楚，精神状态良好，营养中等。心肺听诊未闻及异常，腹膨隆，呈纵椭圆形，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。宫高36cm，腹围98cm，胎位LOA，胎心142次/分，规律。宫缩间隔5-6分钟，持续40-50秒，宫缩强度中等。肛查：宫颈管消退80%，宫口开2cm，先露S-1，胎膜未破。

3.实验室检查：血常规（2025-05-1007:30）：WBC10.5×10?/L，N75%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），酮体（-），白细胞（-）。凝血功能：PT11.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，FIB3.5g/L。肝肾功能：ALT25U/L，AST22U/L，BUN4.2mmol/L，Cr75μmol/L。电解质：K?3.8mmol/L，Na?138mmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.2mmol/L。

4.辅助检查：胎心监护（2025-05-1007:40）：基线胎心140-145次/分，变异中等，偶见早期减速，无晚期减速及变异减速，NST反应型。超声检查（2025-05-1008:10）：胎儿双顶径9.5cm，股骨长7.3cm，头围33.8cm，腹围34.2cm，估算胎儿体重3400g±200g。羊水指数11.8cm，羊水最大深度4.5cm，透声好。胎盘位于前壁，GrⅡ+级，未见明显钙化灶。脐带绕颈1周，脐动脉S/D比值2.0。

（三）产力异常的评估与判断

患者入院后进入活跃期早期，于09:00开始持续胎心监护及宫缩监测。至12:00时，宫缩间隔仍为5-6分钟，持续时间45-50秒，宫缩强度无明显增强，肛查宫颈口仍开2cm，先露S-1，宫颈管消退100%。根据产程图监测，活跃期宫颈扩张停滞已达3小时，考虑存在宫缩乏力（协调性宫缩乏力）。进一步评估：患者无明显头盆不称（骨盆外测量：髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm），胎儿胎位LOA，胎头已衔接（S-1），无胎儿窘迫征象。结合患者BMI27.3kg/m2，属于超重，可能与宫缩乏力有关。同时询问患者，其孕期活动量较少，每日散步时间不足30分钟，可能影响子宫肌肉的收缩力。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：与子宫收缩有关。患者宫缩时主诉下腹部疼痛，VAS评分6-7分，影响休息及情绪。

2.焦虑：与产程进展缓慢、担心胎儿安全及分娩结局有关。患者表现为烦躁不安，频繁询问产程进展情况，对宫缩乏力感到担忧。

3.知识缺乏：与对产力异常的原因、处理措施及分娩过程了解不足有关。患者不清楚宫缩乏力的危害及如何配合医护人员促进产程进展。

4.有胎儿窘迫的风险：与宫缩乏力导致产程延长，胎盘血流灌注不足有关。

5.有产后出血的风险：与宫缩乏力，子宫收缩不良有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到缓解，VAS评分降至3分以下，能够耐受宫缩疼痛。

2.患者焦虑情绪得到改善，能够积极配合医护人员进行治疗和护理，情绪稳定。

3.患者及家属了解产力异常的相关知识，掌握配合促进产程进展的方法。

4.产程进展顺利，胎儿在宫