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插管困难的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，78岁，因“高处坠落致意识障碍2小时”于2025年6月15日14:30急诊入院。患者系在家中打扫卫生时不慎从3米高梯子坠落，头部着地，当即出现意识昏迷，呼之不应，无呕吐、抽搐，家属急呼120送入我院。入院时体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸23次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度（SpO?）91%（未吸氧状态）。体重62kg，身高165cm，BMI22.6kg/m2。既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；2型糖尿病史10年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史8年，曾因“COPD急性加重”住院治疗3次，平时活动后稍感气促。否认手术史、输血史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

主诉：高处坠落致意识障碍2小时，伴呼吸困难进行性加重。现病史：患者2小时前高处坠落头部着地后意识丧失，家属发现时患者平卧于地面，呼之无反应，呼吸浅促，遂拨打120。急救途中给予鼻导管吸氧（5L/min），监测SpO?波动在88%-92%，血压150-170/90-100mmHg，脉搏105-115次/分。急诊行头颅CT示：右侧额颞叶脑挫伤，脑内血肿（约30ml），蛛网膜下腔出血；胸部CT示：双肺散在渗出灶，右侧第3-5肋骨骨折，少量气胸（肺压缩约15%）。急诊以“重型颅脑损伤、脑内血肿、肋骨骨折、气胸、高血压3级（很高危组）、2型糖尿病、COPD”收入ICU。入院时患者GCS评分6分（睁眼1分，语言1分，运动4分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，呼吸频率28次/分，呼吸节律不规则，双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音，心腹查体未见明显异常，四肢肌张力增高，病理征未引出。

（三）体格检查与气道评估

1.体格检查：T36.8℃，P112次/分，R23次/分，BP165/95mmHg，SpO?91%（未吸氧）。意识昏迷，GCS6分，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，头颅无明显畸形，右侧额颞部可触及约4cm×5cm头皮血肿，压痛阳性。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，右侧胸壁压痛明显，可触及骨擦感，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。脊柱四肢无畸形，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力4级，四肢肌张力增高，生理反射存在，病理反射未引出。

2.气道评估：采用Mallampati分级评估口咽腔暴露情况，患者张口度约2.5cm（正常≥3cm），Mallampati分级Ⅳ级（仅能看到硬腭，软腭、悬雍垂均不可见）；甲颏间距约6cm（正常≥6.5cm）；颈部活动度：后仰受限，约30°（正常≥80°）；下颌骨长度较短，颞下颌关节活动度差。综合评估为困难气道（ASA困难气道分级Ⅳ级）。

（四）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比10.3%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L。生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白32g/L，尿素氮7.8mmol/L，肌酐95μmol/L，血糖12.3mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体1.2mg/L。血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaO?55mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??26mmol/L，BE-1.5mmol/L。

2.影像学检查：头颅CT：右侧额颞叶脑挫伤，脑内血肿（约30ml），蛛网膜下腔出血，中线结构向左移位约0.5cm。胸部CT：双肺散在斑片状渗出影，右侧第3-5肋骨骨折，右侧少量气胸（肺压缩约15%），纵隔未见明显移位。床旁胸片：双肺纹理增粗、紊乱，双肺中下野可见散在斑片影，右侧肋膈角变钝，心影大小正常。心电图：窦性心动过速，心率110次/分，ST-T段未见明显异常。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与脑损伤致呼吸中枢抑制、肋骨骨折、气胸、COPD基础疾病有关。2.有窒息的危险与困难气道、意识障碍、呕吐误吸有关。3.脑组织灌注不足与脑内血肿、颅内压增高有关。4.有感