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插管失败或困难的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴气促3天，意识模糊1小时”于2025年8月15日09:30由急诊平车推入ICU。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史20年，长期吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年；高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L。否认手术史、外伤史及药物过敏史。

（二）入院病情评估

1.意识状态：患者入院时呈嗜睡状态，呼之能应，但反应迟钝，GCS评分12分（E3V4M5）。

2.生命体征：体温38.9℃，脉搏128次/分，呼吸34次/分，血压152/88mmHg，血氧饱和度（SpO?）82%（鼻导管吸氧5L/min下）。

3.呼吸系统：口唇发绀，呼吸急促，呈浅快呼吸，桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及广泛湿啰音及哮鸣音，呼气延长。

4.循环系统：心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间约2秒。

5.其他系统：皮肤黏膜无黄染、出血点，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

（三）辅助检查结果

1.血常规：白细胞计数18.5×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数256×10?/L。

2.血气分析（鼻导管吸氧5L/min）：pH7.22，PaO?45mmHg，PaCO?88mmHg，HCO??32mmol/L，BE-3.5mmol/L，SaO?78%。

3.血生化：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖9.8mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐125μmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，乳酸3.2mmol/L。

4.胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，双肺散在斑片状模糊影，以双下肺为主，肺气肿改变，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小尚可。

5.心电图：窦性心动过速，心率126次/分，未见明显ST-T改变。

6.喉镜检查（初步评估）：Mallampati分级Ⅳ级，张口度约2.5cm，甲颏间距约6cm，颈部活动度尚可。

（四）初步诊断与病情严重程度评估

初步诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.Ⅱ型呼吸衰竭；3.肺部感染；4.高血压病2级（很高危组）；5.2型糖尿病。

病情严重程度评估：患者目前存在严重呼吸衰竭，SpO?低，PaCO?明显升高，意识嗜睡，GCS评分12分，血常规提示严重感染，乳酸升高，提示组织缺氧，病情危重，需紧急气管插管机械通气治疗。但喉镜初步评估提示插管困难（MallampatiⅣ级，张口度受限），插管风险较高。

二、护理计划与目标

（一）护理计划制定依据

根据患者的病情评估，存在插管困难风险，且病情危重，需紧急建立人工气道。护理计划围绕插管前准备、插管过程中的配合与风险防范、插管后的病情监测与护理、并发症预防等方面制定，确保患者安全度过插管及机械通气阶段。

（二）护理目标

1.紧急抢救期（插管后24小时内）：成功建立人工气道，机械通气参数设置合理，患者SpO?维持在90%以上，PaCO?逐渐下降，意识状态改善，生命体征相对稳定，无严重插管相关并发症（如喉头水肿、气胸、误吸等）发生。

2.病情稳定期（插管后24小时-7天）：感染得到有效控制，血常规、血气分析指标逐渐恢复正常，呼吸功能逐步改善，机械通气参数逐渐下调，患者无呼吸机相关性肺炎（VAP）、深静脉血栓（DVT）等并发症发生，营养状况得到改善。

3.康复过渡期（插管7天后至拔管）：患者呼吸功能明显改善，达到脱机拔管指征，成功脱机拔管，拔管后呼吸平稳，无呼吸困难、喉头水肿等情况，逐渐恢复自主活动能力，顺利转出ICU。

（三）具体护理计划内容

1.插管前护理计划：（1）立即准备好插管所需物品，包括合适型号的气管导管（7.0#、7.5#各一根）、喉镜（弯型、直型各一套）、导丝、牙垫、注射器、吸引器、吸痰管、呼吸球囊、面罩、急救药品（肾上腺素、阿托品、地塞米松等）等，并检查设备性能是否良好。（2）协助医生进行患者体位调整，取去枕仰卧位，头后仰，肩下垫一薄枕，以利于暴露声门。（3）密切监测患者生命体征、意识状态、SpO?变化，备好除颤仪等急救设备。（4）向患者家属充分告知插管的必要性、困难性及可能的风险，签署知情同意书。

2.插管过程中护理计划：（1）协助医生进行喉镜操作，及时吸除口腔、咽喉部分泌物，保持