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医院电子病历应用管理制度

一、管理职责划分

医院电子病历管理实行分级负责制，明确各部门及人员在电子病历全生命周期中的具体职责：

（一）医务管理部门

负责制定电子病历业务规范与质量标准，包括但不限于病历书写规范、修改流程、归档要求等；组织临床科室开展病历质量检查与评估，对病历内容的完整性、规范性、时效性进行监督；协调解决电子病历使用过程中涉及医疗业务的争议问题，如跨科室协作记录的权责界定。

（二）信息管理部门

负责电子病历系统的开发、维护与升级，确保系统符合《电子病历系统功能规范（试行）》及国家相关技术标准；保障系统稳定运行，制定并落实数据备份、灾难恢复等技术方案；建立访问权限管理机制，根据医务人员岗位职责配置系统操作权限，定期核查权限合理性；监控系统日志，对异常访问行为及时预警并追溯。

（三）临床科室

科室主任为本科室电子病历管理第一责任人，负责组织本科室医务人员学习并执行电子病历相关制度；监督本科室病历书写质量，定期开展内部质控，对未按规范完成的病历督促整改；配合医务管理部门、信息管理部门完成病历质量检查及系统功能优化需求反馈。

（四）护理、药学、检验等相关部门

护理部门负责规范护理电子病历的书写与管理，包括体温单、护理记录单等；药学部门负责审核电子病历中的用药记录，确保符合合理用药规范；检验、检查部门负责及时、准确上传检查检验结果至电子病历系统，保证数据与纸质报告一致。

（五）患者服务部门

负责指导患者及家属依法申请电子病历复制，审核申请材料的完整性，按规定时限提供复制服务；向患者宣传电子病历隐私保护政策，解答相关咨询。

二、电子病历系统建设要求

（一）功能标准

电子病历系统须具备结构化录入、术语标准化、临床决策支持等核心功能，支持与医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、医学影像系统（PACS）等其他业务系统的数据互通；系统需采用符合国家标准的电子病历数据交换格式（如XML），确保数据可迁移、可共享。

（二）安全防护

系统应通过符合国家要求的信息安全等级保护认证，采用加密技术对存储及传输中的电子病历数据进行保护；具备防篡改功能，对已归档病历限制修改权限，确需修改时须保留原记录内容、修改痕迹（包括修改人、修改时间、修改原因）并经授权审批；设置独立的访问日志模块，记录用户登录、数据查询、修改等操作，日志保存期限不少于5年。

（三）应急保障

信息管理部门须制定电子病历系统应急预案，明确系统故障时的替代方案（如纸质病历临时记录、数据补录流程）；定期开展应急演练（每半年至少1次），确保医务人员熟悉故障应对措施；配备备用服务器及存储设备，保障极端情况下电子病历数据的安全性和可恢复性。

三、电子病历创建与修改规范

（一）创建要求

1.电子病历须由具有相应执业资格的医务人员创建，严禁非授权人员代录或修改。门（急）诊电子病历由接诊医师在患者就诊时实时录入，因抢救等特殊情况无法及时完成的，应在抢救结束后6小时内补录并注明原因；住院电子病历中，入院记录须在患者入院后24小时内完成，首次病程记录须在患者入院后8小时内完成，手术记录须在术后24小时内由术者完成，抢救记录须在抢救结束后6小时内补录。

2.电子病历内容须客观、真实、准确、完整，使用规范的医学术语，避免模糊表述（如“大致正常”“可能”等）；检验检查结果、影像资料等需直接引用系统生成的结构化数据，不得手动录入非原始数据。

3.护理电子病历由注册护士创建，包括体温、血压等生命体征记录，护理措施及效果评价等内容，记录时间应与实际护理操作时间一致；执行医嘱时须记录执行时间、执行者签名，确保医嘱闭环管理。

（二）修改规则

1.电子病历原则上不得修改，确需修改的仅限以下情形：记录存在笔误、数据录入错误（如检查数值错位）、遗漏关键信息（如漏记过敏史）等非主观故意的技术性错误。

2.修改须由原记录人或其上级医师（护士）完成，修改前需填写《电子病历修改申请表》，注明修改原因、原内容及拟修改内容，经科室主任审核同意后，由信息管理部门开放临时修改权限；修改完成后，系统自动生成修改日志，包括修改前后内容对比、修改人、审核人及时间戳，日志与原病历关联存储，不可删除。

3.已归档的电子病历（患者出院/离院后已完成归档流程的病历）禁止修改，因法律诉讼、医疗事故鉴定等特殊原因需调整的，须经医院医疗质量管理委员会审批，形成书面意见后，在原病历中添加补充说明，补充说明与原病历共同保存。

四、电子病历存储与归档管理

（一）存储要求

1.电子病历数据采用“本地存储+异地备份”双冗余模式，本地存储介质为医院数据中心服务器，异地备份存储于符合安全标准的第三方灾备中心；存储环境须满