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2025年ICU脓毒血症护理查房试题附答案

一、病例摘要

患者张某，男，68岁，因“发热伴咳嗽、咳痰5天，意识模糊2小时”于2024年12月10日19:00收入ICU。既往有2型糖尿病史10年（未规律用药，空腹血糖波动于8-12mmol/L），高血压病史8年（规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制130-150/80-90mmHg）。5天前受凉后出现发热（最高39.2℃），咳黄色脓痰，自服“头孢克肟”（具体剂量不详）无缓解。2小时前家属发现其呼之不应，伴四肢湿冷，急诊查血气分析：pH7.28，PaO?62mmHg，PaCO?38mmHg，乳酸（Lac）4.5mmol/L；血常规：WBC18.6×10?/L，中性粒细胞89%，PLT82×10?/L；降钙素原（PCT）12.3ng/ml；胸部CT示右肺下叶大片实变影，可见支气管充气征；血培养（急诊）回报：待3天。入院时查体：T38.9℃，P128次/分，R30次/分（浅快），BP78/45mmHg（去甲肾上腺素0.1μg/kg/min维持），SpO?88%（面罩吸氧10L/min）；神志模糊，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；双肺呼吸音粗，右肺下野可闻及湿啰音；腹软，无压痛反跳痛；四肢皮肤花斑，毛细血管再充盈时间（CRT）4秒；留置尿管引流出茶色尿液约50ml（近2小时）。诊断：脓毒症休克（肺部感染源）、2型糖尿病、高血压病2级（高危）。

二、护理查房试题及答案

试题1：脓毒症早期识别的关键指标有哪些？结合本病例，哪些表现提示已进展为脓毒症休克？（10分）

答案：脓毒症早期识别关键指标包括：①感染证据（明确或疑似感染灶）；②全身炎症反应（发热/低体温、心率增快、呼吸频率增快、WBC异常）；③器官功能障碍（乳酸＞2mmol/L、意识改变、少尿、血小板减少等）。2024年SSC指南强调qSOFA评分（意识改变、呼吸≥22次/分、收缩压≤100mmHg）≥2分时需警惕进展为脓毒症休克。

本病例提示脓毒症休克的表现：①收缩压78mmHg（去甲肾上腺素维持下），满足“需血管活性药物维持MAP≥65mmHg”；②乳酸4.5mmol/L（＞2mmol/L）；③意识模糊（器官灌注不足）；④少尿（2小时尿量50ml，＜0.5ml/kg/h）；⑤四肢湿冷、皮肤花斑（外周循环衰竭）；⑥血小板82×10?/L（＜100×10?/L）。

试题2：患者入院后需立即完成的“脓毒症6小时集束化治疗”包括哪些内容？本病例已落实的措施有哪些？未落实的需如何补充？（15分）

答案：2024年SSC更新的“脓毒症6小时集束化治疗”核心内容：①3小时内完成：血培养（未使用抗生素前）、广谱抗生素给药、乳酸检测、初始液体复苏（30ml/kg晶体液）；②6小时内完成：若液体复苏后仍低血压或乳酸＞4mmol/L，需评估CVP（目标8-12mmHg）和ScvO?（目标≥70%）；持续低血压需使用血管活性药物（去甲肾上腺素首选）；若乳酸＞4mmol/L，每2小时监测乳酸直至正常。

本病例已落实措施：血培养（急诊已送检）、乳酸检测（4.5mmol/L）、血管活性药物（去甲肾上腺素0.1μg/kg/min）。未落实措施：①抗生素未明确是否已在3小时内使用（患者急诊未记录抗生素给药时间，需核查）；②初始液体复苏量不足（患者体重约70kg，30ml/kg需2100ml，急诊记录仅输入500ml生理盐水）；③未监测CVP和ScvO?（需立即置入中心静脉导管，监测CVP并抽取混合静脉血查ScvO?）；④乳酸需每2小时复测（当前仅测1次）。

试题3：患者存在“组织灌注不足”的护理问题，需实施哪些针对性护理措施？如何评估措施有效性？（15分）

答案：针对性护理措施：

（1）循环监测：①持续心电监护，每15-30分钟记录BP、HR、MAP（目标≥65mmHg）；②观察皮肤温度、色泽、CRT（目标≤2秒）；③每小时记录尿量（目标≥0.5ml/kg/h）；④定期监测乳酸（每2小时1次）、血气分析（关注BE、pH）。

（2）液体复苏护理：①严格遵医嘱补液（先晶体后胶体，30ml/kg目标），记录每小时入量；②监测CVP（目标8-12mmHg），避免容量过负荷（听诊双肺湿啰音、观察颈静脉充盈度）；③若液体复苏后仍低血压，配合调整去甲肾上腺素剂量（目标0.03-1.5μg/kg/min），避免外渗（选择中心静脉通路）。

（3）血管活性药物管理：①使用微量泵精确控制速度，标注药物名称、浓度；②观察药物不良反应（如去甲肾上腺素导致的过度血管收缩，监测肢端温度）；③更换药物时避免中断给药（双人核对）。

评估有效性指标：①MAP≥65mmHg且稳定；②尿量≥0.5ml/kg/h；③