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唇内面颊侧面恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女，58岁，农民，因“左侧唇内面颊侧面溃疡3月余，加重伴疼痛1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；否认药物及食物过敏史。患者育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济条件一般，医疗费用主要依靠新农合报销及子女资助。

（二）病情描述

患者3个月前无明显诱因发现左侧唇内面颊侧面出现一黄豆大小溃疡，自觉轻微疼痛，未予重视，自行涂抹“西瓜霜喷剂”后症状无明显缓解。溃疡逐渐增大，疼痛加剧，影响进食及睡眠。1周前溃疡表面出现出血，伴左侧面部肿胀，遂至当地医院就诊，行病理活检提示“（左侧唇内面颊侧面）鳞状细胞癌”。为求进一步治疗，转诊至我院，门诊以“左侧唇内面颊侧面鳞状细胞癌”收入口腔科。

入院时患者神志清楚，精神萎靡，面色略苍白。左侧唇内面颊侧面可见一3.0cm×2.5cm大小溃疡型肿物，边界不清，质地硬，触痛明显，表面覆黄白色脓性分泌物，触之易出血。左侧面部轻度肿胀，皮温正常，无波动感。张口度约3指，伸舌居中，舌体活动自如。双侧颈部未触及明显肿大淋巴结。患者自述近1周进食量减少约1/3，夜间因疼痛难以入睡，需服用布洛芬缓释胶囊（0.3gqn）缓解疼痛。

（三）检查数据

1.体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，身高158cm，体重52kg，体重指数20.8kg/m2。皮肤黏膜无黄染、皮疹，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。神经系统检查未见异常。

2.影像学检查：颌面部CT平扫+增强示：左侧唇内面颊侧面可见不规则软组织肿块影，大小约3.2cm×2.8cm×2.0cm，边界不清，增强扫描可见不均匀强化，邻近颌骨骨质未见明显破坏，左侧面部软组织肿胀，双侧颈部未见明显肿大淋巴结。胸部CT平扫示：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小形态正常。腹部B超示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.1ng/mL，均在正常参考值范围内。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。

4.病理检查：外院病理切片会诊示：（左侧唇内面颊侧面）鳞状细胞癌，中分化，癌组织浸润至黏膜下层，未见神经及脉管侵犯。

（四）评估总结

患者目前诊断明确为左侧唇内面颊侧面鳞状细胞癌（T2N0M0，Ⅱ期），存在疼痛、进食困难、睡眠障碍等问题。患者有高血压病史，血压控制尚可。营养状况中等，近期因疼痛进食减少，需关注营养支持。心理方面，患者对癌症诊断存在恐惧、焦虑情绪，担心治疗效果及预后。家庭支持系统良好，经济条件一般。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.病情观察与生命体征监测计划：密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压变化，每4小时测量1次并记录；观察左侧唇内面颊侧面肿物的大小、颜色、分泌物情况及面部肿胀程度，每日进行口腔检查并记录；关注患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估2次，记录疼痛评分及疼痛性质、持续时间。

目标：术前患者生命体征平稳，血压控制在140/90mmHg以下；肿物无明显出血、感染加重；疼痛评分维持在3分以下。

2.口腔护理计划：指导患者每日用复方氯己定含漱液含漱，每日4次，每次含漱1-2分钟；进食后及时用温开水漱口，保持口腔清洁；避免进食辛辣、刺激性食物，防止刺激肿物加重疼痛或出血。

目标：术前患者口腔清洁度良好，无口腔异味，肿物表面无新增脓性分泌物，口腔黏膜无破损。

3.营养支持计划：评估患者营养状况，根据患者饮食习惯及病情，制定个性化饮食方案，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、蔬菜泥、水果汁等