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踝距骨剥脱性骨软骨炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，28岁，因“左踝关节疼痛、活动受限2月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者为篮球爱好者，长期坚持每周3-4次篮球运动，2月前运动后出现左踝关节隐痛，休息后可缓解，未予重视。后疼痛逐渐加重，表现为持续性钝痛，伴活动后加重，夜间偶有痛醒，3天前运动时突发左踝关节刺痛，活动受限明显，无法正常行走，遂来我院就诊，门诊以“左踝距骨剥脱性骨软骨炎”收入院。

（二）现病史

患者2月前无明显诱因出现左踝关节疼痛，初始为运动后隐痛，休息10-15分钟后可缓解，无肿胀、畸形。自行外用“云南白药喷雾剂”后症状无明显改善，仍坚持篮球运动。1月前疼痛频率增加，日常行走超过500米即出现疼痛，NRS疼痛评分约4分，夜间平卧时偶有酸胀感。3天前在篮球场上进行跳跃动作后，突发左踝关节刺痛，NRS疼痛评分升至7分，伴关节活动受限，无法完成踝关节背伸、跖屈动作，休息后疼痛无缓解，遂至我院门诊就诊。门诊体格检查示左踝关节轻度肿胀，距骨顶压痛明显，研磨试验（+），抽屉试验（-），侧方应力试验（-）。行左踝关节X线检查提示“左距骨顶骨密度不均，可见小囊状透亮区”，为进一步诊治收入院。

（三）既往史、个人史及家族史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认药物及食物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。长期坚持篮球运动10年，平均每周运动3-4次，每次1.5-2小时。家族史：父母及兄弟姐妹均体健，否认遗传性疾病及类似疾病史。

（四）身体评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重72kg，身高178-，BMI22.7kg/m2。

2.全身评估：神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位（入院时需扶拐行走）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，右下肢及双上肢活动正常，感觉、血运良好。

3.专科评估：左踝关节轻度肿胀，内外侧踝周皮肤温度稍高，无静脉曲张及皮肤破损。左踝关节内外侧间隙压痛（+），距骨软骨面压痛明显（++），研磨试验（+），踝关节背伸0°-10°（正常15°-20°），跖屈0°-30°（正常40°-50°），内翻0°-5°（正常30°），外翻0°-5°（正常20°）。足背动脉搏动良好，末梢血运正常，皮肤感觉无异常，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.X线检查（2025年3月10日，门诊）：左踝关节正侧位片示左距骨顶关节面下可见类圆形低密度影，直径约5mm，边缘欠清晰，关节间隙未见明显狭窄，余骨质未见明显异常。

2.CT检查（2025年3月10日，门诊）：左距骨顶软骨下骨可见囊状骨质缺损区，范围约6mm×5mm×4mm，边缘有硬化带，未见明显骨碎片游离，踝关节面尚平整。

3.MRI检查（2025年3月11日，入院后）：左距骨顶软骨不规则缺损，范围约8mm×6mm，软骨下骨水肿，T2WI呈高信号，见小囊变区，直径约5mm，未见明显游离体形成，踝关节腔内可见少量积液，周围软组织轻度肿胀。

4.实验室检查（2025年3月11日，入院后）：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。血沉15mm/h，C反应蛋白8mg/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒，均正常。

（六）护理评估

1.疼痛：患者左踝关节疼痛明显，NRS评分7分，疼痛性质为刺痛，活动后加重，休息后无明显缓解，影响睡眠及日常活动。疼痛与距骨软骨损伤、软骨下骨水肿及关节内炎症反应有关。

2.躯体活动障碍：患者左踝关节活动受限，背伸、跖屈、内翻、外翻活动范围均较正常减小，无法正常行走，需扶拐辅助，与疼痛、关节结构损伤有关。

3.焦虑：患者因疼痛及活动受限，担心疾病预后及影响后续运动生涯，出现焦虑情绪，表现为情绪紧张、频繁询问病情，睡眠质量下降。

4.知识缺乏：患者对踝距骨剥脱性骨软骨炎