踝开放性伤口的护理个案.docxVIP

踝开放性伤口的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，男性，45岁，建筑工人，因“高处坠落致右踝部疼痛、出血、活动受限2小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物及食物过敏史，否认吸烟饮酒史。

（二）现病史

患者2小时前在建筑工地作业时，从3米高脚手架坠落，右侧踝部先着地，当即感右踝部剧烈疼痛，伴活动性出血，伤口内可见泥沙等异物，右踝关节活动受限，无法站立及行走。现场工友立即用干净毛巾按压止血，并拨打120急救电hua，急诊送入我院。入院时患者神志清楚，精神紧张，诉右踝部疼痛剧烈，VAS疼痛评分8分。查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。右踝部可见一长约6-的不规则伤口，深达肌层，伤口边缘不整齐，污染严重，可见泥沙及坏死组织，伤口周围皮肤肿胀明显，皮温稍高，右足背动脉搏动可触及，末梢血运良好，右踝关节主动及被动活动均受限，右足感觉正常。

（三）辅助检查

1.血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。

2.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒，D-二聚体0.3mg/L。

3.肝肾功能、电解质、血糖：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，钾3.5mmol/L，钠1xmmol/L，氯100mmol/L，血糖5.5mmol/L。

4.右踝部X线片：提示右外踝骨折，骨折线累及踝关节面，未见明显移位，关节间隙正常。

5.右踝部CT+三维重建：进一步明确右外踝骨折，骨折端无明显移位，右踝部软组织肿胀，未见异物残留。

（四）病情评估

患者目前诊断为：1.右踝部开放性伤口（Gustilo-AndersonⅡ型）；2.右外踝骨折。患者伤口污染严重，存在感染风险；伤口疼痛剧烈，影响休息及情绪；右踝关节活动受限，需制动，可能导致肢体功能障碍；患者因意外受伤，精神紧张，存在焦虑情绪。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损：与右踝部开放性伤口有关。

2.急性疼痛：与伤口创伤、骨折有关。

3.有感染的风险：与伤口污染严重、开放性损伤有关。

4.肢体活动障碍：与骨折、伤口疼痛、制动有关。

5.焦虑：与意外受伤、担心预后有关。

（二）护理目标

1.患者伤口愈合良好，无感染、渗液、坏死等情况，术后2周顺利拆线。

2.患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分维持在3分以下。

3.患者住院期间无伤口感染、骨髓炎等并发症发生。

4.患者在医护人员指导下能进行适当的功能锻炼，肢体活动能力逐渐恢复，出院时右踝关节被动活动基本正常，主动活动部分恢复。

5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗及护理。

（三）护理措施

1.皮肤完整性受损的护理措施：（1）保持伤口清洁干燥，严格执行无菌操作，定期换药。（2）观察伤口愈合情况，包括伤口渗液的颜色、性质、量，伤口边缘有无红肿、坏死，肉芽组织生长情况。（3）遵医嘱使用抗生素预防感染，促进伤口愈合。（4）指导患者避免伤口受压、摩擦，保持舒适体位。

2.急性疼痛的护理措施：（1）评估患者疼痛情况，采用VAS评分法每4小时评估一次，并记录。（2）遵医嘱给予镇痛药物，如口服布洛芬缓释胶囊或肌内注射哌替啶，观察药物疗效及不良反应。（3）采取非药物镇痛措施，如抬高患肢、*局部冷敷（受伤48小时内）、放松疗法、听音乐等，缓解患者疼痛。（4）避免诱发疼痛的因素，如移动患肢时动作轻柔，避免过度牵拉伤口。

3.有感染的风险的护理措施：（1）严格执行无菌技术操作，换药时戴手套、口罩，使用无菌敷料。（2）保持伤口引流通畅，及时更换渗湿的敷料。（3）遵医嘱合理使用抗生素，观察药物的疗效及不良反应。（4）监测患者体温、血常规等指标，每日测体温4次，若体温超过38.5℃或白细胞计数明显升高，及时报告医生。（5）指导患者注意个人卫生，保持伤口周围皮肤清洁，避免搔抓伤口。

4.肢体活动障碍的护理措施：（1）根据患者骨折情况，给予右踝关节制动，使用支具或石膏固定，避免骨折移位。（2）指导患者进行适当的功能锻炼，在制动期间进行右足趾的屈伸活动，每日3-4次，每次10-15分钟；术后1周可进行右踝关节的被动屈伸活动，由医护人员协助进行，逐渐过渡到主动活动。（3）抬高患肢，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肢体肿胀。（4）定期评估患者肢体活动能力，记录活动范围及程度。

5.焦虑的护理措施：（1）与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因，给予心理支持和安慰。（2）