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医务人员手卫生监测方案

一、监测目的

手卫生是预防和控制医院感染、保障患者和医务人员安全的重要措施。通过对手卫生状况进行监测，可以及时发现手卫生方面存在的问题，评价手卫生效果，为持续改进手卫生工作提供科学依据，从而有效降低医院感染的发生风险，提高医疗质量。

二、监测范围

涵盖医院内所有从事医疗、护理、医技等工作的医务人员，包括医生、护士、药师、检验人员、影像人员以及其他直接接触患者或患者周围环境的工作人员。监测场所包括门诊各科室、病房、手术室、产房、重症监护室（ICU）、新生儿室、血液透析室、消毒供应中心等所有医疗工作区域。

三、监测方法

（一）采样方法

1.手表面采样

被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。

2.注意事项

采样前，被检者应避免洗手或消毒双手，采样过程要严格遵循无菌操作原则，防止污染。棉拭子应充分接触手指各个部位，确保采样的代表性。

（二）检测方法

1.细菌菌落总数检测

将采样后的洗脱液充分混匀，取1ml注入无菌平皿内，倾注营养琼脂培养基，待琼脂凝固后，置35℃±2℃温箱培养48h，计数菌落数。每一样本应做平行双份培养，以平均值报告结果。

2.致病菌检测

根据需要，可对采样标本进行金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等常见致病菌的检测。采用相应的选择性培养基进行分离培养，通过形态学观察、生化反应等方法进行鉴定。

四、监测频率

（一）常规监测

1.重点部门（如手术室、产房、ICU、新生儿室等）的医务人员每季度进行一次手卫生监测。

2.其他科室的医务人员每半年进行一次手卫生监测。

（二）特殊情况监测

1.当发生医院感染暴发，怀疑与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并增加监测频率。

2.新上岗的医务人员在入职后1个月内进行手卫生监测，以评估其手卫生知识和技能的掌握情况。

五、监测标准

（一）卫生手消毒效果监测标准

卫生手消毒后，监测的细菌菌落总数应≤10CFU/cm2，并未检出金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等致病菌。

（二）外科手消毒效果监测标准

外科手消毒后，监测的细菌菌落总数应≤5CFU/cm2，并未检出金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等致病菌。

六、监测流程

（一）准备工作

1.成立手卫生监测小组，小组成员应包括医院感染管理科人员、临床科室感控医生和护士等，明确各成员的职责。

2.准备好采样所需的物品，如无菌棉拭子、含中和剂的无菌洗脱液、无菌试管、营养琼脂培养基、选择性培养基、温箱等，并确保其质量合格。

3.对监测人员进行培训，使其熟悉采样方法、检测方法和质量控制要求。

（二）采样阶段

1.监测人员按照预先制定的监测计划，到各科室进行采样。采样前，向被检者说明采样目的和方法，取得其配合。

2.严格按照采样方法进行操作，确保采样的准确性和规范性。采样过程中，要注意记录被检者的基本信息（如姓名、科室、岗位等）、采样时间和地点等。

（三）检测阶段

1.采样后，及时将标本送实验室进行检测。实验室人员应在规定的时间内完成检测工作，确保检测结果的准确性和及时性。

2.检测过程中，要严格遵守实验室操作规程，做好质量控制。如定期对培养基进行质量检查，对检测设备进行校准和维护等。

（四）结果反馈阶段

1.检测完成后，实验室人员应及时将检测结果反馈给医院感染管理科。医院感染管理科对检测结果进行汇总和分析，撰写监测报告。

2.将监测结果反馈给各科室，对不合格的科室和个人进行通报，并提出整改建议。同时，在医院内部的信息平台上公布监测结果，接受全体医务人员的监督。

（五）整改阶段

1.各科室接到监测结果反馈后，应针对存在的问题进行分析，制定整改措施，并组织实施。

2.医院感染管理科对整改情况进行跟踪和检查，确保整改措施落实到位。对于整改不力的科室，要进行重点督导，并采取相应的奖惩措施。

七、质量控制

（一）人员培训

定期组织监测人员和实验室人员参加手卫生监测相关知识和技能的培训，提高其业务水平。培训内容包括采样方法、检测方法、质量控制要求、医院感染相关知识等。培训后要进行考核，考核合格者方可参与监测工作。

（二）设备和试剂管理

1.定期对监测设备（如温箱、天平、显微镜等）进行校准和维护，确保其性能良好。

2.严格管理采样所需的试剂和培养基，确保其质量合格。试剂和培养基应在有效期内使用，储存条件应符合要求。

（三）室内质量控制

1.实验室应建立完善的室内质量控制体系，定期进行室内质控活动。如采用标准菌株进行质量控制，确保检测结果的准确性和