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幻肢综合征伴有疼痛的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，58岁，已婚，退休工人，因“左下肢截肢术后3个月，幻肢疼痛1个月”于2025年7月10日入院。患者缘于3个月前因车祸致左下肢严重碾压伤，急诊行“左大腿中下1/3截肢术”，术后恢复良好，切口甲级愈合。1个月前无明显诱因出现左下肢幻肢感，伴持续性疼痛，呈烧灼样、针刺样，夜间加重，严重影响睡眠及日常生活，为求进一步护理治疗入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史；吸烟史30年，每日约10支，已戒烟3个月；少量饮酒史，饮酒史20年，已戒酒3个月。

（二）现病史

患者3个月前车祸后送至当地医院，急诊行X线检查示：左gu骨下段粉碎性骨折，左胫腓骨多段骨折，软组织损伤严重。急诊行“左大腿中下1/3截肢术”，术后给予抗感染、止血、补液等治疗，术后14天切口拆线，愈合良好。出院后患者逐渐适应截肢后的生活，但1个月前开始出现左下肢幻肢感，自觉左下肢仍存在，随后出现幻肢疼痛，疼痛部位主要集中在左膝关节以下，呈烧灼样、针刺样疼痛，疼痛程度波动较大，安静休息时疼痛评分约4-5分，夜间或情绪紧张时疼痛评分可达7-8分，严重时无法入睡，需服用“布洛芬缓释胶囊”缓解疼痛，但效果逐渐减弱。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“幻肢综合征伴有疼痛”收入我科。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠质量差，每晚睡眠时间约3-4小时，大小便正常，体重较近3个月下降约5kg。

（三）既往史

患者既往高血压病史8年，血压最高达160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片20mg，每日两次，血压控制在130-140/80-85mmHg之间。否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认重大手术史及输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（四）身体评估

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高172-，体重62kg，体重x20.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。左大腿中下1/3处可见一长约15-的手术瘢痕，瘢痕愈合良好，无红肿、渗液，残端皮肤温度正常，无压痛，未触及包块，残端活动度良好。右侧下肢无畸形，关节活动自如，皮肤温度正常，无水肿，足背动脉搏动良好。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-），白细胞（-）。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.3mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

2.影像学检查：头颅CT未见明显异常。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。左下肢残端X线片示：左gu骨截肢术后改变，残端骨质未见明显异常，无骨膜炎、骨髓炎征象。

3.神经电生理检查：肌电图检查示：左下肢残端周围神经感觉神经传导速度减慢，运动神经传导速度正常，提示左下肢残端周围神经轻度损伤。

（六）心理社会评估

患者已婚，育有一子一女，子女均已成家，家庭关系和睦，妻子及子女对其关心照顾周到。患者退休前为工人，性格较为内向，截肢后逐渐出现情绪低落，对生活失去信心，担心幻肢疼痛无法缓解，影响今后的生活质量。入院后通过焦虑自评x（SAS）评估得分为65分，提示中度焦虑；抑郁自评x（SDS）评估得分为62分，