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幻肢综合征不伴有疼痛的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，65岁，退休工人，因“右足糖尿病足溃疡伴感染2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）联合格列齐特缓释片（30mg，每日1次）降糖治疗，血糖控制不佳，空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L，餐后2小时血糖12.0-15.6mmol/L。有高血压病史10年，血压最高达160/95mmHg，长期服用硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物及食物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者2月前无明显诱因出现右足第1跖趾关节处皮肤破溃，面积约1.0-×1.5-，伴有少量渗液，无明显疼痛，未予重视。后破溃面积逐渐扩大至2.5-×3.0-，渗液增多，呈淡黄色脓性，伴有异味，遂于当地医院就诊，予换药、抗感染等治疗（具体药物不详），症状无明显改善。1周前患者右足肿胀明显加重，出现发黑、坏死，伴有发热，体温最高达38.5℃，为求进一步诊治来我院。门诊以“糖尿病足（右足，Wagner4级）、2型糖尿病、高血压2级（很高危组）”收入内分泌科。入院后完善相关检查，评估患者右足坏死范围累及第1-3跖骨，无法保留肢体，于2025年3月15日在硬膜外麻醉下行“右足膝下截肢术”。术后第3天，患者开始出现右足幻肢感觉，自觉右足仍存在，可感知到足趾的活动、鞋袜的包裹感，但无明显疼痛，为进一步针对性护理，将其作为幻肢综合征不伴有疼痛的护理个案进行管理。

（三）体格检查

1.全身检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高165-，体重62kg，BMI22.6kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。左下肢无畸形，关节活动正常，双下肢无水肿。

2.专科检查：右下肢膝下截肢术后，残端敷料清洁干燥，无渗血、渗液，残端皮肤温度正常，无红肿、压痛。残端末梢血运良好，毛细血管充盈时间约2秒。患者自觉右足幻肢存在，可描述出右足的形状、足趾的个数，能主动“活动”幻肢的足趾，自述有“穿袜子”的紧绷感及“踩在地上”的触觉，幻肢感觉持续存在，休息时明显，活动时略有减轻，VAS疼痛评分0分。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。C反应蛋白8.5mg/L，降钙素原0.15ng/mL。

2.影像学检查：术前右足X线片示：右足第1-3跖骨骨质破坏，伴有骨质密度减低，周围软组织肿胀。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。腹部B超示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。术后残端X线片示：右下肢膝下截肢术后改变，残端骨质未见明显异常。

3.神经电生理检查：肌电图检查示：右下肢残端周围神经感觉传导速度减慢，运动传导速度正常。左侧下肢周围神经传导速度未见明显异常。

（五）心理社会评估

患者文化程度为初中，退休前从事体力劳动，家庭经济状况良好，配偶健在，子女均在本地工作，对患者关心照顾周到。患者术前因糖尿病足长期受疾病困扰，情绪低落，对截肢手术存在恐惧和担忧。术后出现幻肢感觉后，虽无疼痛，但患者自觉“异常”，担心幻肢感觉会持续存在影响日后生活，表现出焦虑、烦躁情绪，夜间睡眠质量下降，入睡困难，易醒。对幻肢综合征的相关知识缺乏了解，多次向医护人员询问“为什么我的脚已经没了还能感觉到”“这种感觉会不会一直