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黄斑皱褶的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，68岁，因“右眼视物变形、视力下降3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者自述3个月前无明显诱因出现右眼视物模糊，看直线变弯曲，未予重视，近1周上述症状明显加重，右眼视力下降至影响日常生活，遂来我院眼科就诊。门诊以“右眼黄斑皱褶”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（二）病史采集

1.现病史：患者3个月前出现右眼视物变形、视力下降，无眼痛、眼胀、畏光、流泪等症状。曾在当地医院就诊，诊断为“右眼玻璃体混浊”，给予口服药物治疗（具体药物及剂量不详），症状无明显改善。近1周右眼视物变形加重，阅读困难，行走时需家人搀扶。

2.既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mg，每日2次”，血压控制在130-140/80-85mmHg。糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5g，每日3次”，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-9.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认眼部外伤、手术史。否认药物过敏史。

3.个人史：生于本地，无长期外地居住史。否认吸烟、饮酒史。退休前为教师，日常生活能自理，喜欢阅读、看电视。

4.家族史：否认家族中有类似眼部疾病患者，否认遗传性疾病史。

（三）体格检查

1.全身检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科检查：

（1）视力检查：右眼裸眼视力0.1，矫正视力0.2；左眼裸眼视力0.8，矫正视力1.0。

（2）眼压检查：右眼眼压15mmHg，左眼眼压14mmHg（正常范围10-21mmHg）。

（3）裂隙灯检查：双眼眼睑无红肿，结膜轻度充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体轻度混浊，右眼C2N1P1，左眼C1N1P0。

（4）眼底检查：右眼视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，动脉细，反光增强，A/V=1:2。黄斑区可见增殖膜形成，中心凹反光消失，黄斑区视网膜皱褶，水肿明显。左眼视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，黄斑区中心凹反光可见，未见明显异常。

（5）光学相干断层扫描（OCT）检查：右眼黄斑区视网膜增厚，厚度为452μm（正常范围260-300μm），可见黄斑前膜形成，前膜与视网膜表面粘连，中心凹形态消失，视网膜层间水肿。左眼黄斑区视网膜厚度正常，为285μm，中心凹形态正常。

（6）眼底血管造影（FFA）检查：右眼动脉期黄斑区未见明显异常荧光，静脉期黄斑区可见轻度荧光渗漏，晚期黄斑区荧光积聚。左眼眼底血管造影未见明显异常。

（四）护理评估

1.身体功能评估：患者右眼视力严重下降，视物变形，日常生活能力受到一定影响，如阅读、行走等需要依赖他人协助。左侧肢体活动正常，右侧肢体无运动障碍。

2.心理状态评估：患者因视力突然下降，担心术后视力恢复情况，出现焦虑、紧张情绪，夜间睡眠质量略有下降。通过焦虑自评x（SAS）测评，得分为58分，属于轻度焦虑。

3.认知评估：患者文化程度为大学本科，对疾病相关知识有一定的了解，但对黄斑皱褶的病因、治疗方法及术后护理知识掌握不全面。

4.社会支持评估：患者有配偶及一子一女，家人对其关心照顾周到，经济条件良好，医疗费用有保障。患者与邻里关系融洽，朋友较多，社会支持系统完善。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感知觉紊乱：视力下降、视物变形与黄斑皱褶导致黄斑区视网膜结构改变有关。

2.焦虑与担心手术效果及术后视力恢复情况有关。

3.知识缺乏：缺乏黄斑皱褶疾病相关知识、手术治疗及术后护理知识。

4.有受伤的风险与右眼视力下降、视物变形有关。

5.潜在并发症：感染、出血、眼压升高、视网膜脱离等与手术操作及术后护理不当有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：

（1）患者能够正确描述右眼视力下降、视物变形的症状，配合完成各项检查。

（2）患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下。

（3）患者能够掌握黄斑皱褶的基本病因、