黄热病的护理个案.docxVIP

黄热病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，42岁，外贸公司职员，因“发热伴头痛、乏力5天，皮肤黄染2天”于2025年9月10日入院。患者1个月前曾前往非洲加蓬共和国执行工作任务，期间居住于当地居民区，有蚊虫叮咬史，未接种黄热病疫苗。入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位。

（二）病史采集

1.现病史：患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴持续性前额部胀痛，呈搏动性，无畏寒、寒战，自行服用“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时降至37.5℃左右，但数小时后再次升高。3天前出现全身乏力、食欲减退，进食量较平时减少约1/2，伴恶心、偶有呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质。2天前发现皮肤、巩膜黄染，逐渐加重，同时出现尿色加深，呈浓茶色，粪便颜色变浅，为陶土色。无腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“黄疸原因待查：病毒性肝炎？”收入感染科。

2.既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

3.个人史：吸烟史15年，每天约10支，未戒烟；饮酒史10年，每周饮酒2-3次，每次约饮白酒200ml，入院前1周停止饮酒。否认疫区接触史（除本次非洲旅居外），否认粉尘、毒物接触史。

4.家族史：父母健在，否认家族性遗传病史，否认传染性疾病史。

（三）身体评估

T：39.2℃，P：110次/分，R：22次/分，BP：120/80mmHg，SpO?：96%（自然状态下）。身高175-，体重70kg，BMI：22.86kg/m2。

1.一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜中度黄染，无皮疹、出血点及蜘蛛痣，巩膜重度黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。

2.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点，伸舌居中。

3.颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

4.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹无压痛、反跳痛，肝肋下3-，质软，边缘钝，有轻压痛，脾肋下未触及。Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

6.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025-09-10门诊）：白细胞计数3.2×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比25%，单核细胞百分比8%，嗜酸性粒细胞百分比2%，血小板计数85×10?/L，血红蛋白130g/L。

2.生化检查（2025-09-10门诊）：总胆红素280μmol/L，直接胆红素190μmol/L，间接胆红素90μmol/L，谷丙转氨酶850U/L，谷草转氨酶620U/L，碱性磷酸酶180U/L，γ-谷氨酰转肽酶220U/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，白球比1.14，血糖5.6mmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐95μmol/L，电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L，钙2.2mmol/L。

3.凝血功能检查（2025-09-10门诊）：凝血酶原时间15.5秒（正常参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.3，活化部分凝血活酶时间38秒（正常参考值25-35秒），凝血酶时间16秒（正常参考值11-16秒），纤维蛋白原2.0g/L（正常参考值2-4g/L）。

4.病原学检查：入院后采集患者静脉血，送x进行黄热病病毒核酸检测，结果为阳性；黄热病病毒IgM抗体阳性，IgG抗体阴性。

5.影像学检查：腹部B超（2025-09-10）：肝脏增大，肝实质回声增粗、增强，分布不均匀，肝内胆管无扩张；胆囊壁增厚，毛糙，胆囊内未见结石；脾脏大小正常；胰腺未见明显异常；腹腔内未见积液。胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小正常。

6.其他检查：心电图：窦性心动过速，心率110次/分，各导联ST-T段未见明显异常。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者目前存在高热、头痛、乏力、黄疸等症状，肝功能明显异常，血小板计数降低，凝血功能轻度异常，存在肝功能损害、潜在出血风险。

2.心理状态评估：患者因突然发病且病情较重，对黄热病缺乏了解，担心疾病预后及治