黄体瘤的护理个案.docxVIP

黄体瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，42岁，因“月经紊乱3个月，下腹部持续性胀痛1周，加重2天”于2025年7月10日入院。患者既往月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等。3个月前无明显诱因出现月经周期紊乱，周期延长至40-45天，经期缩短至3-4天，经量减少约1/3，未予重视。1周前出现下腹部持续性胀痛，呈隐痛，无放射痛，伴轻微腰酸，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后疼痛稍缓解。2天前胀痛加重，呈持续性钝痛，VAS评分6分，伴乏力、食欲稍减退，无恶心呕吐、发热、阴道流血等症状。为求进一步诊治来我院就诊，门诊妇科超声提示：“右侧luan巢探及大小约6.5-×5.8-×5.2-混合回声包块，边界清，形态规则，内可见不规则液性暗区及絮状回声，CDFI示周边可见少量血流信号；子宫及左侧附件未见明显异常”，门诊以“右侧luan巢占位性质待查：黄体瘤？”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，睡眠稍差（每晚睡眠约5-6小时），饮食稍减，大小便正常，体重近1个月无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无接触粉尘、毒物史。婚育史：24岁结婚，配偶体健，G2P1，10年前足月顺产一女，现女儿健康；近5年避孕方式为宫内节育器。家族史：父母健在，否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（二）入院评估

1.生命体征评估

入院时测T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO298%（自然状态下）。患者神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

2.专科体格检查

妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量少、色白、无异味；宫颈光滑，无举痛及摇摆痛；子宫前位，大小正常，质地中等，活动度可，无压痛；右侧附件区可触及一约7-×6-大小包块，质地中等，边界清，活动度尚可，轻压痛，左侧附件区未触及明显异常。

3.实验室检查

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例30.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16.8秒。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。激素水平检测：血清孕酮25.8nmol/L（参考值：luan泡期0.2-1.5nmol/L，黄体期1.7-27nmol/L），雌二醇350pmol/L（参考值：luan泡期92-275pmol/L，黄体期367-1100pmol/L），促黄体生成素5.2U/L，促luan泡生成素6.8U/L，睾酮0.35nmol/L（正常范围）。肿瘤标志物：CA12518.5U/ml，CA1998.2U/ml，CEA1.2ng/ml，AFP2.5ng/ml，均在正常参考范围内。

4.影像学检查

妇科超声（2025年7月10日）：子宫前位，宫体大小约5.2-×4.5-×3.8-，肌层回声均匀，内膜厚度约0.6-，回声均匀。右侧luan巢大小约7.0-×6.2-，内探及大小约6.5-×5.8-×5.2-混合回声包块，边界清，形态规则，内可见不规则液性暗区（范围约2.0-×1.5-）及絮状高回声，CDFI示包块周边可见少量点条状血流信号，RI0.65。左侧luan巢大小约3.0-×2.0-，回声未见明显异常。盆腔内未见明显游离液性暗区。

盆腔MRI（2025年7月11日）：右侧luan巢区可见一类圆形占位性病变，大小约6.4-×5.7-×5.1-，T1WI呈等低信号，T2WI呈混杂高信号，内可见液性低信号区，增强扫描动脉期病灶周边轻度强化，静脉期及延迟期强化程度逐渐增加，内液性区无强化。病灶与周围组织界限清晰，子宫及左侧附件未见明显异常，盆腔内未见肿大淋巴结，无明显腹水征。印象：右侧luan巢占位，考虑黄体瘤可能性大。

5.心理社会评估

患者因对luan巢占位性质不明确，担心为恶性肿瘤，出现焦虑情绪，表现为频繁向医护人员询问病情，夜间睡眠质量下降。患者配偶及女儿对其病情较为关心，经常陪伴左右，但对黄体瘤相关疾病知识缺乏，存在一定的担忧。患者家庭经济状况良好，医疗费用无明显压力，社会支持系统完善。

6.疼痛评估

采用数字疼痛评分法（VAS）评估患者疼痛程度，入院时VAS评分为6分，疼痛性质为下腹部持续性钝痛，主要位于右侧下腹部，活动后疼