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挥鞭伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，42岁，于2025年8月10日16:30因“车祸后颈部疼痛伴活动受限4小时”入院。患者系驾驶小型轿车时被后方车辆追尾，当时未系安全带，头部随外力作用向前剧烈屈曲后又向后过度伸展，当即出现颈部疼痛，呈持续性胀痛，VAS疼痛评分7分，伴颈部活动受限，左右旋转及前屈后伸均困难，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体麻木、无力，无大小便失禁。由急救车送入我院急诊科，行颈椎X线检查后以“颈椎挥鞭伤”收入骨科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认吸烟、饮酒史，已婚，育有一子，家庭关系和睦，经济状况良好。

（二）入院评估

1.一般情况评估

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。神志清楚，精神状态尚可，表情略显痛苦，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中。颈软（未做过度活动），颈后及两侧肌肉紧张，压痛明显，以C4-C6棘突及椎旁肌为主。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，颈部活动受限，其余部位脊柱无压痛、叩击痛。四肢无畸形，关节活动正常，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好，四肢感觉、运动及反射均正常。

2.专科评估

颈部外观无明显肿胀、畸形，颈后肌群及胸锁乳突肌紧张，C3-C7棘突旁压痛（+），双侧斜方肌上部压痛（+），椎间孔挤压试验（-），臂丛神经牵拉试验（-），霍夫曼征（-）。颈部活动度：前屈10°（正常约45°），后伸5°（正常约40°），左右旋转各15°（正常约60°-80°），左右侧屈各10°（正常约45°）。VAS疼痛评分7分，疼痛主要集中在颈后及两侧，活动时疼痛加剧，休息后可稍缓解。

3.辅助检查评估

（1）颈椎X线片（2025-08-10，急诊）：颈椎生理曲度变直，C4-C6椎体前缘骨质轻度增生，椎间隙未见明显狭窄，椎间孔大小形态正常，未见骨折及脱位征象。

（2）颈椎CT（2025-08-10，急诊）：C4-C6椎间盘轻度突出，硬膜囊无明显受压，黄韧带无增厚，椎管未见狭窄，颈椎椎体及附件未见骨折、脱位。

（3）颈椎MRI（2025-08-11，入院后）：C4-C5、C5-C6椎间盘T2WI信号减低，轻度向后突出，相应节段硬膜囊前缘轻度受压，颈髓信号未见异常，颈后部软组织可见条片状长T2信号影，提示软组织损伤。

（4）血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖等实验室检查（2025-08-10，急诊）：均未见明显异常。

4.心理社会评估

患者因突发车祸受伤，颈部疼痛及活动受限导致日常生活不便，担心病情恢复情况及治疗效果，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分，属于轻度焦虑。患者家庭支持系统良好，丈夫及儿子能经常来院探望并给予精神支持，对医疗护理配合度较高。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与颈椎周围软组织损伤、椎间盘突出刺激神经根有关。

2.躯体活动障碍与颈部疼痛、肌肉痉挛及颈部活动受限有关。

3.焦虑与突发外伤、担心病情恢复及日常生活受限有关。

4.知识缺乏与对挥鞭伤的疾病认知、治疗方案及康复锻炼知识不了解有关。

5.有受伤的风险与颈部活动受限、平衡能力可能受影响有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）

（1）患者颈部疼痛明显缓解，VAS疼痛评分降至4分以下。

（2）颈部肌肉痉挛减轻，颈部制动有效，未发生因活动不当导致的病情加重。

（3）患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下。

（4）患者能了解挥鞭伤的基本病因、治疗原则及注意事项。

2.中期目标（入院4-7天）

（1）患者颈部疼痛进一步缓解，VAS疼痛评分降至2分以下。

（2）颈部活动度逐渐改善，前屈可达20°，后伸10°，左右旋转各30°，左右侧屈各20°。

（3）患者能独立完成简单的日常生活活动，如进食、洗漱等，无受伤发生。

（4）患者能正确掌握颈部放松及简单的康复锻炼方法。

3.长期目标（出院时及出院后1个月）

（1）患者颈部疼痛基本消失，VAS疼痛评分降至0-1分。

颈部活动度恢复至正常范围或接近正常，前屈≥35°，后伸≥30°，左右旋转≥50°，左右侧屈≥35°。

（3）患者焦虑情绪完全缓解，SAS评分降至正常范围（＜50分）。

（4）患者能熟练掌握康复锻炼方法，日常生活完全自理，无并发症及受伤发