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回肠穿孔的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“突发上腹部疼痛8小时，加重伴全腹疼痛2小时”于2025年9月10日15:00急诊入院。患者既往有“胃溃疡”病史5年，未规律服药；高血压病史3年，血压最高达160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）入院病情评估

1.症状与体征：入院时患者神志清楚，急性痛苦面容，强迫屈膝卧位。体温38.7℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。全腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，以脐周及右下腹为甚，肠鸣音减弱，约1-2次/分。腹式呼吸减弱，无移动性浊音。

2.辅助检查：急诊血常规示白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%，血红蛋白132g/L，血小板256×10?/L；血淀粉酶58U/L（参考值0-95U/L）；电解质示血钾3.4mmol/L，血钠135mmol/L，氯98mmol/L；血糖5.8mmol/L；肝肾功能未见明显异常。腹部立位X线片示：膈下可见游离气体影，提示消化道穿孔。腹部CT示：回肠末端肠壁增厚，周围脂肪间隙模糊，可见少量腹腔积液，膈下及腹腔内多发游离气体，考虑回肠穿孔伴急性弥漫性腹膜炎。

3.病情判断：根据患者症状、体征及辅助检查，初步诊断为“回肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎、胃溃疡病史、高血压2级（很高危组）”。患者目前存在感染性休克前期表现，病情危急，需立即行手术治疗。

（三）心理社会评估

患者因突发剧烈腹痛入院，对病情x及手术风险存在明显焦虑情绪，反复询问“手术会不会有危险”“术后恢复要多久”。家属情绪紧张，希望得到及时有效的治疗和护理。患者家庭经济状况良好，家属支持系统完善，能积极配合医疗护理工作。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与回肠穿孔后消化液刺激腹膜及手术创伤有关。

2.体温过高：与腹腔感染、炎症反应有关。

3.体液不足的风险：与腹腔内渗出、禁食禁饮、手术失血有关。

4.感染的风险：与消化道穿孔后细菌移位、手术切口及引流管有关。

5.焦虑：与对疾病预后及手术风险的担忧有关。

6.营养失调：低于机体需要量，与禁食禁饮、手术创伤消耗有关。

7.活动无耐力：与手术创伤、疼痛、营养不足有关。

8.知识缺乏：缺乏疾病相关知识及术后康复知识。

9.潜在并发症：切口感染、肠瘘、肠粘连、深静脉血栓形成等。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分。

2.患者体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃），感染症状得到控制。

3.患者体液平衡维持稳定，无脱水及电解质紊乱表现，尿量≥30ml/h。

4.患者术后未发生切口感染、肠瘘等感染性并发症，血常规及炎症指标恢复正常。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理工作。

6.患者营养状况逐步改善，术后能顺利过渡到正常饮食，体重稳定。

7.患者术后活动能力逐步恢复，能独立完成翻身、坐起、下床活动等。

8.患者及家属掌握疾病相关知识及术后康复要点。

9.患者未发生深静脉血栓、肠粘连等潜在并发症。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理干预

1.病情观察与生命体征监测：立即给予心电监护，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度变化，每15-30分钟记录一次。观察患者腹痛性质、部位、程度及范围变化，注意有无恶心、呕吐、腹胀等症状。患者入院时体温38.7℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴），并建立两条静脉通路，快速补液纠正休克前期状态，同时静脉滴注头孢曲松钠2.0g+0.9%生理盐水100ml抗感染治疗。

2.疼痛护理：评估患者疼痛评分，入院时为8分，遵医嘱肌内注射哌替啶50mg+异丙嗪25mg，30分钟后再次评估疼痛评分降至4分。告知患者疼痛缓解方法，如深呼吸、放松训练等，避免按压腹部加重疼痛。

3.胃肠减压护理：立即给予留置胃管，妥善固定，保持胃管通畅，观察引流液的颜色、性质及量。患者胃管引流液初始为淡黄色胃液，量约150ml，无血性液体。告知患者留置胃管的目的及注意事项，避免自行拔管。

4.禁食禁饮与补液护理：严格执行禁食禁饮医嘱，根据医嘱给予平衡盐溶液500ml快速静脉滴注，随后给予0.9%生理盐水500ml+氯化钾1.5g静脉滴注纠正电解质紊乱（血钾3.4mmol/L）。记录24小时出入量，确保尿量≥30ml/h。

5.术前准备：协助患者完成术前相关检查，如心电图、凝血功能等；备皮（范围上至剑突，下至大腿上1/3，两侧至腋中线）；胃肠减压、留置导尿管；遵医嘱给予术前用药（苯巴比妥钠0.1g肌内注射、阿托品