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回肠肛管吻合口狭窄的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者李某，男，45岁，因“回肠肛管吻合术后6个月，排便困难3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者6个月前因“溃疡性结肠炎”于外院行腹腔镜下回肠肛管吻合术（-AA），术后恢复良好，术后1个月开始规律排便，每日1-2次，为成形软便。3个月前无明显诱因出现排便困难，表现为排便费力，粪便变细，呈“铅笔状”，每日排便次数增至3-4次，伴有排便后肛门坠胀感，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐，无便血、黏液脓血便。自行调整饮食结构，增加膳食纤维摄入及饮水量后症状无明显改善。1周前上述症状加重，排便需用力努挣，每次排便时间长达30-40分钟，粪便直径约0.5-，每日排便5-6次，伴有肛门隐痛，无发热。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“回肠肛管吻合口狭窄”收入我科。

（三）既往史

患者5年前确诊为“溃疡性结肠炎”，予美沙拉嗪肠溶片口服治疗，症状反复。6个月前因病情x，药物治疗效果不佳，行回肠肛管吻合术。否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史，预防接种史随当地。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高175-，体重68kg，BMI：22.2kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。肛门指检：肛门括约肌张力可，距肛门约3-处可触及吻合口，质地中等，弹性差，吻合口直径约0.8-，指尖通过困难，无明显触痛及肿块，指套退出无染血。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb130g/L，PLT220×10?/L；生化常规：ALT35U/L，AST30U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质（K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L）均在正常范围；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05；粪便常规+潜血：外观为细条状软便，白细胞0-1/HP，红细胞阴性，潜血阴性。

2.影像学检查：腹部立位平片：未见肠管扩张及气液平面。腹部CT：回肠末端与肛管吻合口处肠壁增厚，管腔狭窄，狭窄段长约1.5-，近端回肠肠管轻度扩张，直径约3-，余腹内脏器未见明显异常。

3.内镜检查：电子肠镜检查（2025年3月12日）：镜身进镜至回肠末端，回肠黏膜光滑，绒毛清晰。退镜至回肠肛管吻合口处，见吻合口呈环形狭窄，黏膜充血水肿，表面光滑，狭窄口直径约0.6-，内镜通过困难，予扩张后内镜顺利通过，吻合口以远肛管黏膜光滑。余结直肠黏膜未见明显异常。病理检查：吻合口黏膜慢性炎症，未见异型增生及肿瘤细胞。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者存在排便困难，粪便变细，排便费力，每日排便5-6次，伴有肛门坠胀感及隐痛。疼痛评分（NRS）为3分。营养状况评估：BMI22.2kg/m2，白蛋白38g/L，营养中等，但因排便困难导致进食后腹胀感明显，近1个月体重下降2kg。睡眠质量评估：因夜间排便次数增多，睡眠片段化，PSQI评分7分，睡眠质量较差。

2.心理社会评估：患者因长期排便困难，症状反复加重，担心病情预后及再次手术，出现焦虑情绪，SAS评分55分，为轻度焦虑。患者为公司职员，生病后请假休息，担心工作受到影响，家庭支持系统良好，配偶及子女能够给予情感及生活上的照顾。

3.疾病认知评估：患者对回肠肛管吻合口狭窄的病因、治疗方法及护理要点了解较少，仅知道需要扩张治疗，但对扩张后的注意事项及自我护理知识缺乏。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.排便困难与回肠肛管吻合口狭窄导致肠腔狭窄有关。

2.疼痛与吻合口狭窄、排便费力及扩张治疗刺激有关。

3.营养失调：低于机体需要量与排便困难导致进食减少、消化吸收受影响有关。

4.焦虑与担心病情预后、治疗效果及影响工作有关。

5.知识缺乏与对疾病的病因、治疗方法