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黄斑出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，68岁，退休教师，因“右眼视力骤降伴视物变形3天”于2025年9月10日入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无眼部手术及外伤史，无药物过敏史。患者育有1子1女，均体健，家庭支持系统良好。

（二）主诉与现病史

患者3天前晨起时无明显诱因出现右眼视物模糊，自觉眼前有黑影遮挡，伴视物变形，如直线变弯曲、物体大小改变，无眼痛、眼胀、头痛、恶心呕吐等症状。发病当日曾于当地社区医院就诊，测血压150/85mmHg，眼底检查提示“右眼黄斑区出血”，予“止血敏”肌肉注射后症状无明显改善，为求进一步诊治来我院，门诊以“右眼黄斑出血（高血压性视网膜病变所致）”收入院。患者自发病以来，精神状态稍差，食欲睡眠可，二便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史15年，规律服药，血压控制在130-150/80-90mmHg；否认糖尿病、高脂血症、心脏病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术及外伤史；预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。月经婚育史：14岁初潮，50岁绝经，育有1子1女，配偶体健。家族史：父母已故（父亲因“脑梗死”去世，母亲因“冠心病”去世），兄弟姐妹无类似眼病及高血压病史。

（四）体格检查

1.一般检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/88mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科检查：视力：右眼裸眼视力0.05，矫正视力0.1；左眼裸眼视力0.8，矫正视力1.0。眼压：右眼15mmHg，左眼14mmHg（非接触式眼压计测量）。眼睑：双眼眼睑无红肿、下垂，闭合良好。结膜：双眼结膜无充血、水肿，球结膜无出血。角膜：双眼角膜透明，前房深浅正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体：双眼晶状体轻度混浊。眼底检查（直接检眼镜）：右眼视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜动脉细，反光增强，A/V=1:2，黄斑区可见约1/4PD大小的暗红色出血灶，边界欠清，周围视网膜轻度水肿；左眼视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜动脉稍细，A/V=1:1.5，黄斑区中心凹反光可见，未见明显出血、渗出。

（五）辅助检查

1.光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜神经上皮层增厚，可见高反射出血灶，累及中心凹，中心凹形态消失，视网膜下可见少量积液；左眼黄斑区结构大致正常，中心凹反光存在。

2.眼底荧光血管造影（FFA）：右眼动脉期可见黄斑区*局部荧光遮蔽，静脉期荧光渗漏不明显，晚期黄斑区出血灶呈低荧光区，周围视网膜毛细血管无明显异常渗漏；左眼眼底荧光血管造影未见明显异常。

3.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

5.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，各项指标正常。

6.血糖：空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小时血糖7.2mmol/L，正常。

7.血脂：总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇稍偏高。

8.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.视力障碍：与右眼黄斑区出血导致视网膜感光细胞受损有关，表现为右眼裸眼视力0.05，矫正视力0.1，视物变形。

2.焦虑：与视力骤降、担心疾病预后及治疗效果有关，表现为患者精神状态稍差，入院时反复询问病情及治疗方案。

3.知识缺乏：与对黄斑出血的疾病知识、治疗方法、护理要点