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黄斑后极变性的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，72岁，因“双眼视物模糊进行性加重1年，伴右眼视物变形2月”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合胰岛素注射液（诺和灵30R，早18U、晚14U皮下注射），血糖控制情况：空腹血糖波动在7.2-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.1-12.3mmol/L。有高血压病史10年，血压最高达160/95mmHg，长期服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-145/80-88mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认眼外伤及眼部手术史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者1年前无明显诱因出现双眼视物模糊，起初症状较轻，未引起重视，未行特殊治疗。近3个月来，双眼视物模糊症状逐渐加重，看电视、读报纸需凑近才能看清，且阅读时间稍长即感眼睛疲劳。2月前患者发现右眼视物变形，看直线呈弯曲状，如门框、窗框线条变弯，同时伴有右眼中心视野暗影，影响日常生活，如无法准确识别熟人面部特征、行走时易碰撞障碍物。为求进一步诊治，遂来我院眼科就诊，门诊以“双眼黄斑后极变性（渗出型）”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲睡眠正常，二便通畅，体重无明显变化。

（三）体格检查

1.全身检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压1x/85mmHg。身高158-，体重62kg，BMI24.9kg/m2。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科检查：视力检查（国际标准视力表）：右眼裸眼视力0.1，矫正视力0.2；左眼裸眼视力0.2，矫正视力0.3。眼压测量（非接触式眼压计）：右眼15.2mmHg，左眼14.8mmHg，均在正常范围（正常眼压10-21mmHg）。裂隙灯检查：双眼眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊（C1N1P1）。眼底检查（直接检眼镜+眼底彩照）：右眼眼底可见后极部视网膜水肿，黄斑区可见约1/4PD大小的黄白色渗出灶，周围伴有片状出血灶，中心凹反光消失；左眼眼底后极部视网膜轻度水肿，黄斑区可见玻璃膜疣（硬性为主，数量约15个，直径50-100μm），中心凹反光减弱。

（四）辅助检查

1.光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜神经上皮层增厚，厚度约452μm（正常参考值220-300μm），可见神经上皮层下积液（SRF），范围约2.5mm×3.0mm，伴有*局部色素上皮层脱离（PED），高度约120μm；左眼黄斑区视网膜神经上皮层厚度约320μm，可见散在玻璃膜疣引起的视网膜外层高反射信号，无明显积液及脱离。

2.眼底荧光血管造影（FFA）：右眼动脉期可见黄斑区早期强荧光点，随时间延长荧光素渗漏逐渐增强、扩大，形成典型的“墨渍样”渗漏；左眼动脉期可见黄斑区散在的玻璃膜疣呈弱荧光点，晚期无明显荧光素渗漏。

3.视野检查（Humphrey视野计）：右眼中心视野存在约10°×15°的相对暗点；左眼中心视野敏感度轻度下降，无明显暗点。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白132g/L，血小板计数210×10?/L，均正常。空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.6%（正常参考值4.0%-6.5%）。肝肾功能、电解质、血脂均在正常范围。

（五）心理社会评估

患者文化程度为小学，退休前为农民，家庭经济状况一般，育有1子1女，均在本地工作，能定期探望。患者性格较为内向，入院后因担心视力进一步下降导致失明，出现焦虑情绪，表现为夜间入睡困难、反复向医护人员询问病情及预后，对治疗缺乏信心。家属对患者病情较为关心，但对黄斑后极变性疾病知识了解较少，不知如何给予患者有效的护理支持。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感知紊乱：视力下降、视物变形与黄斑区视网膜病变、渗出及出血有关。

2.焦虑与担心视力预后、疾病对生活质量的影响有关。

3.知识缺乏：缺乏黄斑后极变性疾病相关知识、治疗及自我护理方法。

4.有受伤的风险与视力下降、视物变形导致空间感知障碍有关。

5.血糖控制不佳与糖尿病病史长、用药依从性一般、饮食控制不严格有关。

（二）护理目标

1.生理层面：患者双眼视力稳定，右眼视物变形症状减轻，黄斑