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肌肉脂肪浸润护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张女士，68岁，因“进行性肢体乏力3月余，加重1周”于2025年7月10日入院。患者退休前为办公室职员，长期久坐，缺乏运动；饮食偏好高糖、高脂食物，每日主食摄入量约300g，蔬菜摄入不足200g。否认烟酒史，已婚，育有1子1女，子女均在本地工作，家庭支持系统良好。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现双下肢乏力，行走约500米后需休息，无明显疼痛、麻木感，未予重视。1个月前乏力症状加重，上下楼梯需借助扶手，伴活动后气短。1周前上述症状进一步恶化，无法独立完成穿衣、洗漱等日常活动，遂来我院就诊。门诊查四肢肌围：上臂围24-（低于同年龄女性正常范围26-30-），大腿围45-（低于同年龄女性正常范围48-55-）；握力测试：左手18kg，右手20kg（同年龄女性正常握力≥22kg）。为进一步诊治收入老年病科。

入院时患者精神状态尚可，神志清楚，言语流利，营养中等。主诉活动后乏力明显，夜间睡眠尚可，食欲欠佳，二便正常。体重近3个月下降3kg，目前体重52kg，身高158-，BMI20.8kg/m2。

（三）既往史与过敏史

既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制情况：空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L。高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，口服缬沙坦胶囊80mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史。否认手术、外伤史。否认药物及食物过敏史。

（四）体格检查

T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP135/82mmHg，SpO?97%（自然状态下）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性尚可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。

四肢检查：双上肢无畸形，肌肉无萎缩，肌张力正常，肌力4级；双下肢无水肿，肌肉轻度萎缩，以gu四头肌为主，肌张力正常，肌力3级。四肢关节无红肿、压痛，活动度正常。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。尿常规：尿糖（+），尿蛋白（-）。空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。血脂：总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L。肝肾功能：ALT35U/L，AST32U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.3mmol/L。血清白蛋白38g/L，前白蛋白200mg/L（正常范围200-400mg/L）。肌酸激酶（CK）180U/L（正常范围26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（正常范围0-24U/L）。

2.影像学检查：腰椎MRI示：腰椎退行性改变，L3-L4、L4-L5椎间盘轻度突出；双侧腰大肌内可见散在脂肪信号影，肌肉纹理模糊，提示肌肉脂肪浸润。双下肢肌肉超声：双侧gu四头肌、腘绳肌肌纤维连续性好，肌束回声增强，内可见散在点状、片状高回声（脂肪浸润表现），肌肉厚度：左侧gu四头肌厚度2.8-，右侧2.7-（同年龄女性正常范围3.2-4.0-）。

3.功能评估：6分钟步行试验：步行距离280米（低于正常范围4x500米），步行过程中出现乏力、气短，心率由78次/分升至105次/分，SpO?维持在95%以上。简易精神状态检查表（MMSE）评分28分（正常≥27分）。日常生活活动能力x（ADL）评分65分（中度依赖，正常100分），其中进食10分，洗漱5分，穿衣5分，如厕5分，行走5分，上下楼梯0分，洗澡0分，床椅转移10分，控制二便10分，做饭10分。

（六）护理评估总结

患者存在以下主要问题：1.躯体活动障碍：与肌肉脂肪浸润导致肌力下降（双下肢肌力3级）有关；2.营养失调：低于机体需要量，与食欲欠佳、蛋白