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医疗质量管理规定

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒主题，是不断完善、持续改进的过程，为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，提高医疗服务质量，特制定本规定。

一、医疗质量管理的组织架构与职责

（一）医院医疗质量管理委员会

医院设立医疗质量管理委员会，由医院主要负责人任主任委员，相关职能部门负责人和临床、医技科室负责人组成。其主要职责包括：

1.全面负责医院医疗质量管理工作，制定医院医疗质量发展规划、质量目标和质量标准。依据医院的战略定位和发展方向，结合医疗卫生行业的发展趋势，制定符合医院实际的中长期医疗质量发展规划。明确各阶段的质量目标，如住院患者治愈率、手术成功率、医疗事故发生率等，并制定相应的质量标准，为医疗质量管理提供明确的方向和依据。

2.定期召开会议，分析评价医疗质量状况，研究解决医疗质量管理中的重大问题。至少每季度召开一次全体会议，对本季度的医疗质量数据进行全面分析，包括医疗安全事件、医院感染发生率、患者满意度等指标。针对存在的问题，组织相关人员进行深入讨论，制定切实可行的改进措施。

3.组织修订和完善医院医疗质量管理制度、诊疗规范和操作规程。随着医学科学的发展和医疗技术的进步，及时对医院的各项医疗质量管理制度、诊疗规范和操作规程进行修订和完善。确保其符合最新的医学标准和法律法规要求，为医疗行为提供科学、规范的指导。

4.监督检查各科室医疗质量管理工作的落实情况，对科室医疗质量管理进行考核评价。建立健全医疗质量管理监督检查机制，定期对各科室的医疗质量管理工作进行检查。通过查阅病历、现场查看、问卷调查等方式，全面了解科室的医疗质量状况。根据检查结果，对各科室进行考核评价，并将考核结果与科室绩效挂钩。

（二）科室医疗质量管理小组

各科室设立医疗质量管理小组，由科室主任任组长，成员包括护士长及相关医护人员。其主要职责为：

1.负责本科室的医疗质量管理工作，落实医院医疗质量管理委员会制定的各项质量目标和质量标准。结合本科室的实际情况，将医院的质量目标和质量标准进行细化和分解，制定本科室的具体质量指标和工作计划。明确各岗位人员的质量职责，确保各项工作任务落实到具体人员。

2.定期组织本科室医护人员学习医疗质量管理相关制度、诊疗规范和操作规程，提高医护人员的质量意识和业务水平。每周组织一次科室业务学习，学习内容包括最新的医疗质量管理知识、诊疗指南和操作规程等。通过案例分析、模拟演练等方式，加深医护人员对相关知识的理解和掌握，提高其实际操作能力。

3.对本科室的医疗质量进行日常检查和监控，及时发现和解决医疗质量问题。建立科室医疗质量检查制度，每天对本科室的医疗工作进行检查，包括病历书写质量、医嘱执行情况、护理操作规范等。对发现的问题及时进行整改，并记录整改情况。定期对本科室的医疗质量数据进行统计分析，及时发现潜在的质量隐患，采取针对性的措施进行防范。

4.定期向医院医疗质量管理委员会汇报本科室的医疗质量状况和改进措施。每月向医院医疗质量管理委员会提交本科室的医疗质量报告，报告内容包括本月的医疗质量指标完成情况、存在的问题及改进措施等。积极配合医院医疗质量管理委员会的工作，接受其监督和检查。

二、医疗质量关键环节管理

（一）病历质量管理

1.病历书写要求

病历是医疗过程的全面记录，是医疗质量的重要体现。医护人员必须严格按照《病历书写基本规范》的要求，客观、真实、准确、及时、完整地书写病历。病历内容应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、病情变化记录等。病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2.病历质量监控

建立病历质量监控体系，实行三级质控。一级质控由经治医师和上级医师负责，在病历形成过程中进行实时监控，及时发现和纠正病历书写中的问题。二级质控由科室病历质量管理小组负责，对出院病历进行全面检查，重点检查病历的完整性、准确性和规范性。三级质控由医院病案管理委员会负责，定期对全院病历进行抽查，对病历质量进行综合评价。对病历质量存在问题的科室和个人进行通报批评，并责令其限期整改。

3.病历归档与保管

病历在患者出院后应及时归档，由医院病案室统一保管。病案室应建立严格的病历管理制度，确保病历的安全和完整。病历的借阅和复印应按照相关规定办理手续，严格控制病历的使用范围，保护患者的隐私。

（二）手术质量管理

1.手术分级管理

根据手术的难易程度、风险程度和复杂程度，将手术分为四级。一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、技术难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、技术难度大的手术。医院应制定手术分级管理制度，