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洗牙术前评估表（模板）

医疗机构名称：__________________________

评估表编号：KC-JY-2025-______

评估日期：年______月______日时______分

评估医师：__________职称：________________

记录医师：________________职称：________________

患者就诊号：________________就诊科室：口腔______科

第一部分患者基础信息模块

1.1核心身份信息

项目

内容

备注

姓名

__________________________

与身份证一致

性别

□男□女□其他

注明性别认同

年龄

______岁出生年月：______年______月______日

精确到月

身份证号

__________________________

18位完整填写

联系方式

手机：________________固定电话：________________

至少1种有效方式

紧急联系人

姓名：________________关系：________________电话：________________

需知晓患者病情

户籍地址

______省______市______区（县）______街道______号

精确到门牌号

现住址

______省______市______区（县）______街道______号

实际居住地址

职业

________________工作单位：________________

注明是否接触粉尘/化学物质

医保类型

□城镇职工医保□城乡居民医保□商业保险□自费□其他：______

附医保卡号

1.2口腔诊疗史

项目

内容

详细记录

既往洗牙史

□无□有

末次洗牙时间：年______月医疗机构：__________洗牙方式：□超声□手动□喷砂

牙周治疗史

□无□有

治疗类型：□龈下刮治□牙周手术□翻瓣术治疗时间：年______月治疗机构：__________

牙体治疗史

□无□有

治疗部位：______牙治疗类型：□充填□根管治疗□嵌体治疗时间：______年______月

修复治疗史

□无□有

修复部位：______牙修复类型：□烤瓷冠□全瓷冠□活动义齿修复时间：______年______月

正畸治疗史

□无□有□正在进行

治疗类型：□固定正畸□隐形正畸开始时间：年______月正畸医师：__________

口腔手术史

□无□有

手术名称：________________手术时间：______年______月术后恢复情况：□良好□一般□不佳

口腔过敏史

□无□有

过敏原：□金属□树脂□麻醉药（具体：）□消毒药物（具体：）过敏反应：________________

1.3主诉与就诊目的

主诉：__________________________（如“牙龈出血1周”“牙齿发黄求清洁”）

就诊目的：□常规洁治□牙周维护□改善美观□术前准备□其他：______

症状持续时间：______天/周/月

诱发因素：□刷牙时□进食时□自发性□无明显诱因

伴随症状：□牙龈肿胀□口臭□牙齿松动□咬合不适□其他：______

第二部分口腔临床评估模块

2.1口腔软组织检查

2.1.1牙龈评估

评估部位

色泽

形态

质地

出血情况

肿胀程度

上颌切牙区

□正常□苍白□暗红□紫红

□正常□增生□退缩□糜烂

□柔韧□松软□坚韧

□无出血□探诊出血□自发出血

□无肿胀□轻度□中度□重度

上颌尖牙区

□正常□苍白□暗红□紫红

□正常□增生□退缩□糜烂

□柔韧□松软□坚韧

□无出血□探诊出血□自发出血

□无肿胀□轻度□中度□重度

上颌前磨牙区

□正常□苍白□暗红□紫红

□正常□增生□退缩□糜烂

□柔韧□松软□坚韧

□无出血□探诊出血□自发出血

□无肿胀□轻度□中度□重度

上颌磨牙区

□正常□苍白□暗红□紫红

□正常□增生□退缩□糜烂

□柔韧□松软□坚韧

□无出血□探诊出血□自发出血

□无肿胀□轻度□中度□重度

下颌切牙区

□正常□苍白□暗红□紫红

□正常□增生□退缩□糜烂

□柔韧□松软□坚韧

□无出血□探诊出血□自发出血

□无肿胀□轻度□中度□重度

下颌尖牙区

□正常□苍白□暗红□紫红

□正常□增生□退缩□糜烂

□柔韧□松软□坚韧

□无出血□探诊出血□自发出血

□无肿胀□轻度□中度□重度

下颌前磨牙区