临床药学服务全面规范指南.docxVIP

药学服务规范与合理?药指南

（2025版）

临床药学服务标准操作规程

编制单位：国家临床药学质量控制中心协作单位：中华医学会药学分会

发布日期：2025年1月

版本号：V2025.1

?

?录

第一章合理用药基本原则

第二章抗菌药物临床应用指导第三章心血管药物使用规范第四章糖尿病药物治疗指南第五章特殊人群用药注意事项第六章常见药物相互作用

第七章药品不良反应监测与报告第八章药物治疗管理服务

第九章静脉药物配置规范第十章患者用药教育与咨询附录

第?章合理?药基本原则

合理?药的定义与意义

合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论，安全、有效、经济地使用药物。合理用药的核心是以患者为中心，在充分了解药物和患者具体情况的基础上，制定安全、有效、经济的治疗方案。

WHO

WHO合理用药定义：患者接受的药物能够满足其临床需要，剂量符合个体要求，疗程适当，且药物费用对患者和社区来说是最低的。

药物治疗基本原则

安全性原则

首要考虑药物的安全性，评估获益-风险比

充分了解患者病史、过敏史、肝肾功能状况

选择不良反应少、安全性高的药物

建立完善的药物不良反应监测机制

有效性原则

选择对目标疾病有确切疗效的药物

基于循证医学证据制定治疗方案

定期评估治疗效果，及时调整方案

避免无指征用药和重复用药

经济性原则

在保证疗效的前提下选择经济的药物

考虑药物的成本效益比

避免不必要的昂贵药物使用

优化治疗方案，降低总体医疗费用

适当性原则

药物选择应符合患者的具体情况

考虑患者的年龄、性别、体重等因素

根据疾病严重程度选择合适的治疗强度

充分考虑患者的价值观和偏好

合理?药五个正确

项目

要求

具体措施

正确的患者

确保药物给予正确的患者

双重身份核对、腕带识别、病历核查

正确的药物

给予患者正确的药物

药品名称核对、规格确认、适应证审核

正确的剂量

使用正确的药物剂量

剂量计算、体重调整、肝肾功能调整

正确的时间

在正确的时间给药

给药时间、给药频次、疗程管理

正确的途径

选择正确的给药途径

口服、注射、外用等途径选择

循证?药原则

循证用药是指在临床决策过程中，将最佳研究证据与临床经验和患者价值观相结合，为患者提供最佳的药物治疗方案。

循

循证用药的层次：

1级证据：系统评价和Meta分析

2级证据：随机对照试验

3级证据：队列研究

4级证据：病例对照研究

5级证据：病例报告和专家意见

个体化?药原则

个体化用药是根据患者的遗传背景、生理病理状态、合并用药等因素，为每个患者制定最适合的药物治疗方案。

影响个体化?药的因素

遗传因素：药物代谢酶基因多态性、药物转运蛋白变异

生理因素：年龄、性别、体重、妊娠状态

病理因素：肝肾功能、心功能、感染状态

环境因素：饮食习惯、吸烟饮酒、合并用药

第?章抗菌药物临床应?指导

抗菌药物分级管理制度

级别

处方权限

典型药物

使用原则

非限制使用级

具有初级以上专业技术职务任职资格的医师

青霉素、阿莫西林、头孢唑林

安全性较高，耐药性较低

限制使用级

具有中级以上专业技术职务任职资格的医师

头孢曲松、左氧氟沙星、阿奇霉素

需要严格掌握适应证

特殊使用级

具有高级专业技术职务任职资格的医师

万古霉素、亚胺培南、替加环素

严重感染或多重耐药菌感染

抗菌药物选?基本原则

经验性治疗原则

根据感染部位、严重程度选择抗菌药物

考虑当地细菌耐药性流行病学数据

重症感染应选择广谱、强效抗菌药物

轻中度感染可选择窄谱抗菌药物

?标性治疗原则

根据病原菌培养和药敏结果调整用药

选择敏感性最好的抗菌药物

从广谱向窄谱药物转换（降阶梯治疗）

考虑药物的组织穿透性和浓度

常?感染性疾病抗菌治疗?案

呼吸道感染

疾病

轻中度感染

重度感染

疗程

急性支气管炎

阿莫西林500mgtid

或阿奇霉素500mgqd×3天

头孢曲松2gqdiv

+阿奇霉素500mgqd

5-7天

社区获得性肺炎

阿莫西林/克拉维酸625mgtid或左氧氟沙星500mgqd

头孢曲松2gqdiv

+阿奇霉素500mgqdiv

7-10天

疾病

轻中度感染

重度感染

疗程

医院获得性肺炎

头孢呋辛1.5gq8hiv

哌拉西林/他唑巴坦4.5gq6hiv或美罗培南1gq8hiv

10-14天

泌尿系统感染

单纯性

单纯性膀胱炎推荐方案：

呋喃妥因100mgbid×5天

磷霉素氨丁三醇3g单次给药

左氧氟沙星500mgqd×3天

消化系统感染

幽门螺杆菌根除治疗（三联疗法）：

质子泵抑制剂+阿莫西林1gbid+克拉霉素500mgbid，疗程10-14天

质子泵抑制剂+甲硝唑400mgbid+克拉霉素