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急性十二指肠溃疡伴有出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，45岁，已婚，工人，因“反复上腹部疼痛3年，加重伴黑便2天，呕血1次”于2025年5月10日08:30急诊入院。患者平素身体健康状况一般，有吸烟史20年，每日吸烟约10支，偶有饮酒史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈周期性、节律性发作，以饥饿痛为主，疼痛多在餐前1-2小时出现，进食后可缓解，偶有夜间痛醒，未予正规诊治，自行服用“奥美拉唑”等药物后症状可暂时缓解。2天前患者因劳累后上述腹痛症状加重，呈持续性钝痛，无放射痛，同时出现黑便，呈柏油样，质稀，每日约3-4次，每次量约100-150g，无头晕、乏力、心慌等不适。1小时前患者突然出现呕血，为暗红色血液，混有食物残渣，量约300ml，伴头晕、乏力、心慌、出冷汗，遂急诊来院，门诊以“急性上消化道出血”收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区、疫水接触史，吸烟20年，每日10支，偶有饮酒，量约50g/次，每周1-2次，否认粉尘、毒物接触史。婚育史：已婚，配偶及子女均健康。家族史：否认家族性遗传病史。

（四）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，体重65kg。患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，结膜苍白。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部剑突下有轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025年5月10日急诊）：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例72%，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白85g/L，血小板计数250×10?/L。

2.粪便常规+潜血（2025年5月10日急诊）：外观柏油样，潜血试验（++++）。

3.凝血功能（2025年5月10日急诊）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。

4.生化检查（2025年5月10日急诊）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质：钾3.5mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L。

5.胃镜检查（2025年5月11日）：食管黏膜光滑，齿状线清晰，贲门开闭好。胃底、胃体黏膜充血水肿，散在糜烂点。胃角形态正常。胃窦黏膜充血水肿，蠕动好。十二指肠球部前壁可见一约0.8-×1.0-大小溃疡，溃疡底部覆白苔，周围黏膜充血水肿，可见活动性渗血，予去甲肾上腺素冰盐水喷洒止血后出血停止。幽门螺杆菌检测（快速尿素酶试验）阳性。

（六）医疗诊断

急性十二指肠溃疡（A1期）伴有出血；失血性贫血（中度）；幽门螺杆菌感染。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足与十二指肠溃疡出血导致血容量减少有关。

2.营养失调：低于机体需要量与溃疡出血导致摄入减少、丢失增加有关。

3.焦虑与担心疾病预后、出血不止有关。

4.知识缺乏与对急性十二指肠溃疡出血的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关。

5.有受伤的风险（跌倒、坠床）与出血导致头晕、乏力有关。

（二）护理目标

1.患者体液不足得到纠正，生命体征平稳，24小时尿量维持在1000ml以上，血压维持在110/70mmHg左右，脉搏维持在80-90次/分。

2.患者营养状况逐渐改善，血红蛋白水平在出院前上升至100g/L以上，体重稳定或略有增加。

3.患者焦虑情绪得到缓解，能主动诉说内心感受，积极配合治疗和护理。

4.患者及家属能掌握急性十二指肠溃疡出血的病因、治疗、护理及预防复发的相关知识。

5.患者住院期间无跌倒、坠床等意外事件发生。

三、护理过程与干预措施

（一）体液不足的护理干预

1.病情观察：密切监测患者生命体征