门诊病历范本模板（通用版）.docxVIP

门诊病历范本模板（通用版）

一、基本信息

项目

内容（据实填写）

备注

病历编号

[如“2025-OP-00123”（年份-门诊-序号）]

医院信息系统自动生成或手工填写

就诊日期

[年]年[月]日[时：分]（24小时制，如“2025-11-0609:15”）

精确到分钟，记录实际就诊时间

就诊科室

□内科（□消化内科□呼吸内科□心血管内科）□外科（□普外科□骨科□泌尿外科）□妇产科□儿科□皮肤科□中医科□其他：[]

勾选或填写具体专科

患者信息

姓名：[患者姓名]性别：□男□女年龄：[X]岁（或“[X]月”，儿科适用）

儿童需填写出生日期：[年/月/日]

身份信息

身份证号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]联系电话：[XXXXXXXXXXX]

紧急联系人：[姓名]电话：[XXXXXXXXXXX]

就诊类型

□初诊（首次在本院就诊）□复诊（本院既往就诊过，病历号：[]）□转诊（转诊医院：[]）

复诊需关联既往病历；转诊需注明原就诊机构

医保类型

□职工医保□居民医保□新农合□商业保险□自费

填写医保卡号（如有）：[XXXXXXXX]

二、主诉

[简洁概括患者就诊的主要症状/体征及持续时间，1-2句话，避免冗余]

示例1：反复咳嗽、咳痰3天，伴发热1天（最高体温38.9℃）。

示例2：右膝关节疼痛2周，活动后加重，休息后缓解。

示例3：餐后上腹胀满1个月，偶伴反酸、嗳气。

三、现病史

[详细记录主诉相关症状的发生、发展、诊疗经过，按“时间顺序+逻辑关联”书写，包含以下核心要素]

起病情况：起病时间（如“11月3日晨起受凉后”）、诱因（如“劳累后”“进食辛辣食物后”“无明显诱因”）、初始症状（如“初为干咳，无痰”）；

症状演变：症状加重/缓解因素（如“咳嗽夜间加重，服用‘止咳糖浆’后稍缓解”“膝关节疼痛上下楼梯时明显，平地行走减轻”）、伴随症状（如“伴咽痛、鼻塞，无胸闷、气促”“无恶心、呕吐，无呕血、黑便”）、症状性质/程度（如“痰为白色黏痰，量约5-10ml/日”“疼痛VAS评分4分，满分10分”）；

既往诊疗：就诊前是否就医（如“11月5日于社区医院查血常规：WBC11.2×10?/L，N%78%”）、用药情况（如“口服‘阿莫西林胶囊’0.5gtid，共2天，症状无改善”）、检查结果（如“社区医院胸片提示‘双肺纹理增粗’”）；

当前状态：目前主要不适（如“仍咳嗽，痰量增多，伴发热”）、一般情况（如“精神可，食欲正常，睡眠稍差，二便正常，体重无明显变化”）。

四、既往史

4.1既往疾病史

疾病名称

确诊时间

治疗情况

目前状态

[如“高血压”]

[如“2020年”]

[如“规律服用‘缬沙坦胶囊’80mgqd”]

[如“血压控制可，近1个月监测BP130-140/80-90mmHg”]

[如“2型糖尿病”]

[如“2018年”]

[如“二甲双胍片0.5gtid，餐中服”]

[如“空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L”]

[无既往疾病]

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4.2手术/外伤史

手术史：[如“2022年因‘胆囊结石’行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好”；无则填“无手术史”]

外伤史：[如“2023年不慎跌倒致‘左腕骨折’，手法复位后愈合”；无则填“无外伤史”]

4.3过敏史

药物过敏：[如“对青霉素类药物过敏（2021年使用后出现皮疹）”；无则填“无已知药物过敏史”]

食物/其他过敏：[如“对芒果过敏（食用后口唇红肿）”；无则填“无食物/其他过敏史”]

五、个人史与家族史

5.1个人史

生活习惯：吸烟史（□无□有：吸烟[X]年，[X]支/日，戒烟[X]年）；饮酒史（□无□有：饮酒[X]年，[X]两/日，酒种：[白酒/啤酒]，戒酒[X]年）；

饮食作息：[如“饮食偏咸，每日运动约30分钟（快走），睡眠7小时/日”]；

职业与环境：[如“办公室职员，无粉尘、化学物质接触史”；或“煤矿工人，长期接触煤尘，已防护”]；

特殊史：[如“近期（10月20-25日）曾至‘XX市’旅行”“无输血史”“无毒品接触史”]。

5.2家族史

直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）疾病情况：[如“父亲患‘高血压’（65岁），母亲患‘冠心病’（62岁），子女体健，无遗传病家族史”；或“哥哥患‘血友病’，考虑遗传性疾病”]；

传染病史：[如“家中无活动性肺结核、肝炎等传染病患者”