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医院质控分析报告模板（通用版）

一、报告基础信息

项目

内容（据实填写）

备注

报告周期

[年]年[月]（月度）/[年]年第[X]季度（季度）/[年]年度（年度）数据统计范围：[年]年[月]1日-[年]年[月]31日

明确数据时间边界，确保统计口径一致

适用范围

□医院整体□科室级（科室名称：[如“心血管内科”“神经外科”“ICU”]）□专项领域（如“手术安全”“院感防控”）

科室级报告需聚焦专科特色指标

数据来源

医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）、实验室信息系统（LIS）、院感监测系统、护理质控平台、药事管理系统

标注关键数据采集方式（如“手术数据来自手术麻醉系统”）

编制信息

编制部门/人：[如“质控科-张三”“护理部-李四”]联系方式：[电话/邮箱]编制日期：[年]年[月]日

明确数据责任人，便于后续追溯

审核信息

审核人：[如“质控科主任-王五”“科室主任-赵六”]审核日期：[年]年[月]日审批人：[如“分管副院长-孙七”]审批日期：[年]年[月]日

多层级审核确保报告准确性

参考标准

1.《医疗质量管理办法》（国家卫生健康委令第10号）2.《三级医院评审标准（2022年版）》3.医院《医疗质量安全核心制度实施细则》（编号：YL-ZK-2025-001）

明确质控依据，确保合规性

二、核心质控指标分析（医院整体/科室通用）

2.1医疗质量核心指标

指标名称

本期数据

上期数据（[年]年[月/季度]）

环比变化（±%）

年度目标值

达标情况（√/×）

异常说明（未达标原因）

门诊服务

门诊处方合格率

[X]%（合格[X]张/总[X]张）

[X]

≥98%

√/×

不合格处方类型：[如“用法用量不明确（3张）、适应症不符（2张）”]

门诊抗生素使用率

[X]%（使用[X]例/总[X]例）

[X]

≤20%

√/×

使用率偏高原因：[如“呼吸道感染患者过度使用抗生素（占比60%）”]

住院服务

平均住院日

[X]天

[X]

≤[X]天（如综合医院≤8天、外科≤10天）

√/×

超长住院（＞30天）患者：[X]人，主要病种：[如“慢性肾功能衰竭（2人）、脑梗死恢复期（1人）”]

住院患者床位使用率

[X]%（实际占用床日[X]/核定床日[X]）

[X]

85%-95%

√/×

使用率过低（＜85%）：[如“内科科室空床率18%，需优化收诊流程”]

住院患者压疮发生率

[X]%（发生[X]例/总[X]例）

[X]

≤0.5%

√/×

发生压疮患者特征：[如“长期卧床（＞14天）、营养不良（白蛋白＜30g/L）”]

手术质量

手术并发症发生率

[X]%（发生[X]例/总[X]台）

[X]

≤2%

√/×

并发症类型：[如“手术切口感染（1例，占比50%）、术后出血（1例）”]

非计划再次手术率

[X]%（发生[X]例/总[X]台）

[X]

≤1%

√/×

再次手术原因：[如“切口裂开（1例，因患者肥胖+术后活动过早）、内固定松动（1例）”]

手术安全核查率

[X]%（执行[X]台/总[X]台）

[X]

100%

√/×

未核查原因：[如“急诊手术时间紧张，简化核查流程（占未核查的80%）”]

2.2护理质量核心指标

指标名称

本期数据

上期数据

环比变化（±%）

年度目标值

达标情况（√/×）

改进方向

护理安全

护理不良事件发生率

[X]例/千床日

[X]

≤0.8例/千床日

√/×

事件类型：[如“输液外渗（5例）、跌倒（2例）”]，需强化高危患者评估

患者跌倒发生率

[X]例/千床日

[X]

≤0.5例/千床日

√/×

跌倒高危患者干预率：[X]%（目标100%），需补全干预措施（如床栏防护、家属宣教）

护理服务

护理文书书写合格率

[X]%（合格[X]份/总[X]份）

[X]

≥95%

√/×

不合格问题：[如“护理记录不及时（滞后＞2小时）、生命体征记录不完整”]

患者对护理服务满意度

[X]%（满意[X]人/调查[X]人）

[X]

≥90%

√/×

不满意项：[如“护士响应时间过长（＞10分钟，占不满意的40%）”]

专科护理

导管相关血流感染（CRBSI）发生率

[X]例/千导管日

[X]

≤2.0例/千导管日

√/×

需加强导管维护（如“每日评估拔管必要性、严格无菌操作”）

导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率

[X]例/千导管日

[X]

≤3