湖北省药品安全公众满意度调查问卷.docx

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湖北省药品安全公众满意度调查问卷

一、个人基本信息

(请根据实际情况选择或填写,仅用于统计分析,我们将严格保密您的个人信息)

1.您的性别:

□男□女

2.您的年龄:

□18岁以下□18-30岁□31-45岁□46-60岁□60岁以上

3.您的常住地:

□武汉市□黄石市□十堰市□宜昌市□襄阳市□鄂州市□荆门市□孝感市□荆州市□黄冈市□咸宁市□随州市□恩施土家族苗族自治州□仙桃市□潜江市□天门市□神农架林区

4.您的居住类型:

□城镇(街道/社区)□农村(乡

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