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放射科医疗质量管理与持续改进记录本

一、总则

1.1目的与意义

为全面提升本科室医疗服务质量，规范医疗行为，保障医疗安全，降低医疗风险，促进学科发展，特制定本记录本。本记录本旨在系统记录放射科医疗质量管理活动的全过程，为持续改进提供依据，确保各项质量指标得到有效监控和提升。

1.2适用范围

本记录本适用于放射科全体医务人员及所有医疗技术操作、设备管理、流程优化等与医疗质量相关的活动。

1.3基本原则

1.客观真实原则：所有记录必须实事求是，数据准确，严禁虚构、篡改。

2.全程覆盖原则：质量管理活动应贯穿患者检查的全过程，包括预约、登记、检查、诊断、报告、随访等各个环节。

3.持续改进原则：以问题为导向，通过数据分析、流程优化、技术革新等手段，不断提升医疗质量。

4.责任到人原则：明确各项质量管理活动的责任人，确保各项措施落到实处。

二、组织与职责

2.1质量管理小组组成

成立科室医疗质量管理小组，由科主任担任组长，副组长可由副主任或高年资主治医师担任，成员包括各亚专业组组长、技术组组长、护士长（若有）及相关骨干医师、技师。

2.2质量管理小组职责

1.制定和修订科室医疗质量管理相关制度、规范和流程。

2.组织开展科室医疗质量监测、评估与分析。

3.定期召开质量分析会议，通报质量状况，提出改进措施。

4.负责质量改进项目的策划、实施、跟踪与效果评价。

5.组织开展全员质量管理知识和技能培训。

6.监督本记录本的规范填写与妥善保管。

2.3各级人员职责

明确科主任、质量管理小组成员、各级医师、技师、护士在医疗质量管理中的具体职责，确保人人参与质量，人人对质量负责。

三、质量管理记录内容

3.1制度建设与落实

*科室各项规章制度目录及修订记录。

*新制度、新规范的学习与培训记录。

*制度执行情况的检查与督导记录。

3.2设备管理

*主要设备档案（型号、购置日期、保修期限、技术参数等）。

*设备日常维护保养记录（清洁、校准、耗材更换等）。

*设备状态检测与质量控制记录（如CT值准确性、噪声、空间分辨率、对比度分辨率；DR的曝光指数、感光剂量、图像均匀性等）。

*设备故障维修记录（故障现象、维修过程、更换部件、维修后状态）。

3.3人员管理

*科室人员资质一览表（执业资格、职称、培训证书等）。

*人员培训与考核记录（包括业务学习、技能操作培训、继续教育等）。

*人员授权管理记录（如大型设备操作授权、独立发报告授权等）。

*人员继续教育与学术活动记录。

3.4操作规范与流程

*各项检查项目的标准化操作流程（SOP）。

*检查前患者准备、检查中操作、检查后处理的规范执行情况抽查记录。

*危急值报告流程与记录。

*特殊检查（如增强扫描、造影检查）的知情同意、过敏史询问、对比剂使用记录。

3.5图像质量控制

*日常图像质量评价标准与评价记录（由专人或质控小组定期抽查）。

*图像质量缺陷分类与原因分析（如运动伪影、设备参数不当、技术操作失误等）。

*针对图像质量问题采取的改进措施及效果追踪。

3.6诊断质量管理

*诊断报告规范性检查记录（格式、术语、签名等）。

*诊断符合率、阳性检出率等指标的统计与分析（可定期与临床或病理对照）。

*诊断报告时限符合率记录。

*疑难病例讨论与会诊记录。

*诊断差错案例分析与改进记录。

3.7安全管理

*辐射防护与安全：个人剂量监测记录、设备防护性能检测记录、辐射安全培训记录、受检者防护措施执行情况。

*对比剂安全使用：对比剂不良反应应急预案、不良反应发生与处理记录。

*消防安全：消防设施检查记录、消防演练记录。

*医疗废物处理：分类、收集、转运记录。

*不良事件上报与处理记录（包括设备故障、操作失误、患者投诉、医疗差错等）。

3.8患者服务与满意度

*患者投诉与纠纷处理记录（事件经过、原因分析、处理结果、整改措施）。

*患者满意度调查结果与分析（可定期或不定期开展）。

*优化服务流程的措施与效果记录。

3.9科室会议与培训

*科室质量分析会议记录（会议时间、参会人员、主要议题、发现问题、决议事项、责任人、完成时限）。

*科务会中涉及质量管理的内容摘要。

*专题业务学习与技能培训记录。

3.10其他质量管理相关记录

*外审、上级检查反馈问题及整改记录。

*质量改进项目（如PDCA项目）的完整记录。

*与其他科室的沟通协调记录（如与临床科室关于检查申请、结果互认的沟通）。

四、持续改进机制与记录

4.1发现问题与数据收集

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