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家族性扩张性心肌病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，汉族，已婚，育有一子一女，从事办公室行政工作。因“反复胸闷、气短3年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年8月10日入院。患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气短，休息后可缓解，未予重视。1年前上述症状加重，在当地医院就诊，诊断为“扩张性心肌病”，予“美托洛尔、螺内酯、培哚普利”等药物治疗，症状稍有改善。1周前患者因劳累后胸闷、气短明显加重，夜间不能平卧，伴双下肢对称性凹陷性水肿，为求进一步诊治来我院，门诊以“扩张性心肌病”收入心内科。

（二）主诉与现病史

主诉：反复胸闷、气短3年，加重伴双下肢水肿1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气短，以胸骨后闷胀感为主，无胸痛、心悸，无头晕、黑矇，休息5-10分钟后症状可自行缓解，日常活动不受限，未到医院系统诊治。1年前患者上述症状逐渐加重，行走约200米即出现胸闷、气短，伴乏力，遂至当地医院就诊，行心脏超声检查提示：左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数35%，诊断为“扩张性心肌病”，予“美托洛尔缓释片47.5mgqd、螺内酯片20mgqd、培哚普利片4mgqd”口服治疗，症状较前改善，可耐受日常轻度活动。1周前患者因加班劳累后胸闷、气短再次加重，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有夜间憋醒，伴咳嗽，咳少量白色泡沫痰，双下肢出现对称性凹陷性水肿，从脚踝至膝关节，按压后恢复时间约3秒，无发热、咳痰带血，无腹痛、腹胀，为进一步治疗来我院门诊，门诊查BNP1860pg/ml，心脏超声提示：左心室舒张末期内径72mm，左心室射血分数28%，以“扩张性心肌病心功能不全（NYHAIV级）”收入院。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，二便正常，近1周体重增加3kg。

（三）既往史与家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

家族史：患者父亲因“扩张性心肌病”于55岁时去世；母亲健在，无心脏疾病史；患者有一弟弟，38岁，2年前行心脏超声检查提示左心室舒张末期内径58mm，左心室射血分数42%，目前无明显症状，未规律治疗；一子一女均健康，分别为15岁和12岁，尚未进行心脏相关检查。

（四）体格检查

T36.5℃，P102次/分，R24次/分，BP105/70mmHg，SpO?92%（自然状态下）。身高175-，体重78kg，BMI25.4kg/m2。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，端坐位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双下肢可见对称性凹陷性水肿，从脚踝至膝关节。浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

颈部：颈软，无抵抗，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺下界移动度减小。双肺听诊可闻及散在湿性啰音，以双肺底明显，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外2-，搏动范围弥散。心前区未触及震颤及心包摩擦感。心界向两侧扩大，以左侧为主。心率102次/分，律齐，心音低钝，P?＞A?，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC6.8×10?/L，N62%，Hb135g/L，PLT210×10?/L。尿常规：尿蛋白（±），其余未见异常。肝肾功能：ALT45U/L，AST40U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L。电解质：K?4.2mmol/L，Na?132mmol/L，Cl?98mmol/L，Ca2?2.2mmol/L。空腹血糖：5.6mmol/L。血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，LDL-C3.4mmol/L，HDL-C1.1mmol/L。BNP：1860pg/ml（正常参考值＜100pg/ml）。肌钙蛋白I：0.08ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml）。

2.心电图：窦性心动过速，心率105次/分，左心室高电压，ST-T改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置），可见偶发室性早搏。

3.心脏超声：左心房内径45mm（正常＜35mm），左心室舒张末期内径72mm（正常