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继发性双侧膝关节病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某某，女，72岁，因“双侧膝关节疼痛伴活动受限5年，加重1月”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神尚可，营养中等，步入病房（需家属搀扶）。否认药物过敏史，无吸烟饮酒史。

（二）主诉

双侧膝关节疼痛5年，近1月疼痛加重，行走及上下楼梯时明显，休息后稍缓解，伴膝关节活动不利，影响日常生活。

（三）现病史

患者5年前无明显诱因出现双侧膝关节疼痛，呈间歇性钝痛，活动后加重，休息后可缓解，未予系统治疗。期间疼痛反复发作，逐渐出现膝关节肿胀，活动范围减小。1月前因天气变化及劳累后，双侧膝关节疼痛明显加重，呈持续性胀痛，夜间可痛醒，行走距离约50米即需休息，上下楼梯困难，需双手扶扶手缓慢进行。自行外用“麝香壮骨膏”后症状无明显改善，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“继发性双侧膝关节病”收入院。入院时患者双侧膝关节皮温稍高，轻度肿胀，压痛阳性，浮髌试验阴性，膝关节屈伸活动受限。

（四）既往史

既往有“高血压病”病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可，波动在130-140/80-85mmHg。有“2型糖尿病”病史8年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-9.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、外伤史，否认输血史。

（五）身体评估

1.全身评估：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高158-，体重72kg，BMI28.8kg/m2。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位（需搀扶）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好，皮温正常。

2.专科评估：双侧膝关节外观轻度肿胀，双膝周围皮肤无发红、破损，皮温较健侧稍高。双侧膝关节内侧关节间隙压痛阳性，髌骨边缘压痛阳性，浮髌试验阴性。双侧膝关节屈伸活动受限，左膝屈伸范围：0°-110°，右膝屈伸范围：0°-105°（正常膝关节屈伸范围为0°-135°）。双侧膝关节研磨试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。双下肢肌力：gu四头肌肌力左膝4级，右膝4级，胫前肌、腓肠肌肌力均为5级，肌张力正常。

（六）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。血沉（ESR）25mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）18mg/L（正常参考值0-10mg/L）。类风湿因子（RF）阴性。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性。血尿酸320μmol/L（正常参考值女性89-357μmol/L）。空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L。肝肾功能、电解质、血脂均在正常范围。

2.影像学检查：双侧膝关节X线片（2025年3月10日）：双侧膝关节间隙变窄，以内侧间隙为主，关节面骨质增生、硬化，髌骨边缘可见骨赘形成，关节内可见游离体影，未见明显骨质破坏。双侧膝关节MRI（2025年3月11日）：双侧膝关节半月板损伤（内侧半月板后角Ⅱ°损伤），双侧膝关节前交叉韧带轻度损伤，双侧膝关节腔及髌上囊少量积液，关节软骨磨损（Outerbridge分级Ⅱ级），骨髓水肿不明显。

（七）心理社会评估

患者为退休教师，家庭和睦，子女孝顺，经济条件尚可。因膝关节疼痛及活动受限，日常生活自理能力下降，需家属协助，担心疾病预后及长期影响，出现焦虑情绪，夜间睡眠质量差。对疾病相关知识了解较少，希望获得详细的健康指导。

（八）护理诊断

1.慢性疼痛：与膝关节软骨磨损、骨质增生、关节内炎症反应有关。

2.膝关节功能障碍：与疼痛、关节结构破坏、肌肉萎缩有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床或活动受限导致*局部皮肤受压有关。

4.有跌倒的风险：与膝关节疼痛、活动受限、肌力下降有关。

5.焦虑：与担心疾病预后、日常生活受限有关。

6.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。

7.知识缺乏：与对继发性膝关节病的病