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家族性结肠息肉病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，32岁，汉族，已婚，育有一子，职业为公司职员。因“反复腹痛、腹泻伴便血3个月，加重1周”于2025年7月10日入院。患者自述3个月前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈阵发性，疼痛程度较轻，可忍受，伴腹泻，每日3-4次，为黄色稀便，偶见少量鲜红色便血，无黏液及里急后重感。自行服用“蒙脱石散”后症状稍有缓解，但反复发作。1周前上述症状加重，腹痛频率增加，每日5-6次，便血次数增多，量约5-10ml/次，遂来我院就诊，门诊以“结肠息肉待查”收入消化内科。

（二）家族史与既往史

家族史：患者父亲于45岁时因“家族性结肠息肉病”行全结肠切除术，术后病理提示结肠多发性腺瘤性息肉，目前健在；祖父因“结肠癌”于60岁去世；姐姐30岁时行肠镜检查提示结肠多发息肉，尚未行手术治疗。患者否认其他遗传性疾病史。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。平素体健，规律作息，无吸烟、饮酒史，饮食偏辛辣。

（三）入院体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重68kg，体重x22.2kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。肛门指检：肛门括约肌紧张度正常，直肠壁光滑，未触及明显肿块，指套退出时可见少量鲜红色血迹。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原2.5ng/ml，糖类抗原19-915U/ml，均在正常范围内。粪便常规+潜血：红细胞（++），白细胞（-），潜血试验（++++）。

2.影像学检查：腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔内未见积液。腹部CT：结肠肠壁增厚，肠腔内可见多发结节状密度增高影，最大直径约0.8-，增强扫描轻度强化，余腹部脏器未见明显异常。

3.内镜检查：电子结肠镜检查（2025年7月12日）：进镜至回盲部，回盲瓣形态正常，阑尾开口清晰。全结肠及直肠黏膜可见弥漫性分布的息肉，大小不等，直径约0.3-1.0-，形态多为带蒂或广基，表面光滑，部分息肉表面充血、水肿。于升结肠、横结肠、降结肠及直肠分别取息肉组织4块送病理检查。内镜诊断：家族性结肠息肉病？

4.病理检查结果（2025年7月14日）：（升结肠、横结肠、降结肠、直肠）息肉组织，镜下示腺上皮增生，伴轻度异型增生，符合腺瘤性息肉。未见癌变。

（五）入院诊断

家族性结肠息肉病（FAP）

（六）病情评估

患者目前存在的主要问题：1.腹痛、腹泻伴便血：与结肠多发息肉刺激肠黏膜、肠道蠕动加快有关。2.焦虑：与对疾病认知不足、担心疾病x及手术预后有关。3.知识缺乏：缺乏家族性结肠息肉病的疾病知识、治疗方法及自我护理知识。4.潜在并发症：息肉出血、穿孔、癌变等。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：腹痛与结肠多发息肉刺激肠黏膜有关。2.腹泻与肠道蠕动加快、息肉刺激有关。3.有体液不足的风险与腹泻、便血导致体液丢失有关。4.焦虑与对疾病认知不足、担心疾病x及手术预后有关。5.知识缺乏：缺乏家族性结肠息肉病的疾病知识、治疗方法及自我护理知识。6.潜在并发症：息肉出血、穿孔、癌变。

（二）护理目标

1.患者腹痛症状缓解，疼痛评分降至3分以下（采用数字评分法，0-10分）。2.患者腹泻次数减少，每日排便次数控制在1-2次，粪便性状