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医保基金使用情况自查自纠整改报告

前言

为深入贯彻落实国家及地方关于加强医疗保障基金使用监督管理的系列重要指示精神，切实维护医保基金安全、规范、高效运行，保障参保人员合法权益，根据近期医保主管部门的工作部署与要求，我单位（或部门，下同）高度重视，迅速行动，组织开展了医保基金使用情况的全面自查自纠工作。本次自查旨在通过对自身在医保政策执行、基金使用管理、医疗服务行为规范等方面的系统性梳理与审视，及时发现并纠正存在的问题，堵塞管理漏洞，提升医保基金使用效益。现将本次自查自纠工作的开展情况、发现的主要问题、整改措施及长效机制建设等方面报告如下。

一、自查工作组织与实施

（一）高度重视，精心组织部署

我单位深刻认识到医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其安全完整直接关系到医疗保障制度的可持续发展和参保人员的切身利益。为此，单位主要负责人亲自挂帅，成立了由分管领导牵头，财务、医保、医务、药剂、护理等相关科室负责人及业务骨干组成的医保基金使用自查自纠工作领导小组，明确了各成员职责分工，确保自查工作有序、有力、有效推进。

（二）明确范围，细化自查内容

结合我单位实际运营情况及医保管理特点，本次自查范围涵盖了近期所有涉及医保基金结算的医疗服务行为，包括但不限于门诊及住院诊疗服务、药品及医用耗材的采购与使用、医疗服务项目收费、医保政策执行与宣传培训、医保基金财务管理等关键环节。自查内容紧密围绕医保基金使用的合规性、真实性、合理性展开，重点排查是否存在超适应症用药、重复收费、分解收费、串换项目、虚构医疗服务、挂床住院等违规行为。

（三）多措并举，确保自查实效

为确保自查工作的深度与广度，我们采取了多种检查方式相结合的方法。一是全面自查与重点抽查相结合：各科室先进行内部全面自查，在此基础上，领导小组组织对重点科室、重点岗位、重点环节进行专项抽查。二是资料核查与系统比对相结合：调阅了医保结算凭证、病历、处方、收费明细、药品出入库记录等相关资料，并与医保结算系统数据进行交叉比对分析。三是自查与互查相结合：鼓励科室之间开展互查，相互监督，共同提高。通过以上措施，力求做到问题早发现、早报告、早处理。

二、自查发现的主要问题

通过本次深入细致的自查，我们清醒地认识到，在医保基金使用管理方面仍存在一些不容忽视的问题和薄弱环节，主要表现在以下几个方面：

（一）政策理解与执行层面

部分医务人员对最新的医保政策、支付方式改革等内容理解不够透彻，掌握不够精准，导致在具体执行过程中出现偏差。例如，对某些特殊病种的认定标准、门诊慢特病用药范围及剂量限制等政策细节把握不准，偶有超范围报销或用药不规范的情况发生。此外，对医保目录的动态调整信息更新不够及时，可能存在个别已调出目录的项目仍在进行医保结算的风险。

（二）医疗服务行为规范性层面

1.处方管理与药品使用：少数处方存在用药指征不够明确、联合用药不够合理、或者药品剂量与疗程超出常规等问题。在耗材使用方面，对高值医用耗材的使用适应症把握及审批流程有时不够严格规范。

2.检查检验行为：存在少量检查检验项目与患者病情关联性不强，或存在重复检查的现象，未能充分体现检查的必要性与经济性原则。

3.医疗文书书写：部分病历、处方等医疗文书书写不够规范、完整，如诊断依据不充分、用药医嘱与病情记录不完全相符、收费项目与实际操作不符等，这不仅影响医疗质量，也为医保基金的合规支付带来隐患。

（三）内部管理制度建设与执行层面

1.内控机制有待加强：虽然建立了相关的医保管理制度，但在实际执行过程中，部分制度未能完全落到实处，监督检查的频次和力度不足，对一些苗头性、倾向性问题未能及时发现和纠正。

2.信息系统支撑不足：现有医保管理信息系统与医院HIS系统、LIS系统、PACS系统之间的数据对接和校验功能尚不完善，难以对医保结算数据进行实时、有效的事前预警和事中监控，更多依赖事后审核，主动性和前瞻性不足。

3.人员培训与考核机制：对医务人员的医保政策培训不够系统和常态化，培训内容有时与实际操作结合不够紧密。医保管理工作的考核激励机制尚不健全，未能充分调动全员参与医保基金规范使用的积极性和主动性。

（四）医保政策宣传与培训层面

对参保患者的医保政策宣传引导工作做得不够深入细致，部分患者对自身的医保权益、报销流程、目录范围等了解不够清晰，有时会对医疗服务和收费产生误解，甚至提出一些不符合政策规定的要求。

三、问题产生的原因剖析

针对上述自查发现的问题，我们进行了深刻的反思和原因剖析，主要有以下几点：

1.思想认识不到位：部分医务人员对医保基金的重要性及规范使用医保基金的严肃性认识不足，重医疗质量与效率，轻医保政策执行与基金监管的现象依然存在。

2.政策更新不及时：医保政策处于不断调整和完善之中，相