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医疗质量与安全管理委员会会议纪要

会议名称：医疗质量与安全管理委员会季度工作会议

会议时间：某年某月某日下午某时

会议地点：行政楼第三会议室

主持人：张某某（院长/委员会主任委员）

出席人员：李某某（医务部主任）、王某某（护理部主任）、赵某某（质控科科长）、刘某某（院感科科长）、各临床科室主任代表、医技科室主任代表等（按实际出席人员列出）

列席人员：（根据实际情况列出，如相关职能部门干事等）

缺席人员：（根据实际情况列出，并注明原因，如出差、病假等）

记录人：陈某某（质控科）

一、会议议题

1.审议上一季度医疗质量与安全管理工作小结及下一季度工作计划。

2.通报近期发生的医疗安全（不良）事件，分析根本原因并提出改进措施。

3.讨论并审定新版《某专科诊疗规范》及《某操作技术指南》。

4.评估我院某重点医疗质量指标的达标情况及改进空间。

5.听取关于引入某质量管理工具（如PDCA、根本原因分析等）应用培训的提议。

6.其他需要委员会讨论和决策的事项。

二、会议内容与决议

（一）审议上一季度医疗质量与安全管理工作小结及下一季度工作计划

质控科赵科长对上一季度全院医疗质量与安全管理工作进行了总结汇报。汇报内容包括：医疗质量关键指标的完成情况（如平均住院日、手术并发症发生率、药品不良反应上报率等），各项质量改进措施的落实进展，以及上一次委员会决议事项的执行情况。总体来看，上一季度医疗质量基本平稳，但在某些环节仍存在改进空间。

与会委员就小结内容进行了讨论。部分科室主任提出，在数据收集的及时性和准确性方面，仍需加强各科室与质控科的联动。同时，希望质控科能提供更具科室针对性的质量分析报告，以便科室精准改进。

决议：

1.原则通过质控科提交的《上一季度医疗质量与安全管理工作小结》。

2.质控科牵头，在下一季度内优化数据收集与反馈机制，每月向临床科室推送个性化质量指标分析简报。

3.各临床、医技科室需指定专人负责本科室质量数据的核对与分析，并于每月规定时间前上报质控科。

（二）通报近期发生的医疗安全（不良）事件，分析根本原因并提出改进措施

医务部李主任通报了近期院内发生的几起典型医疗安全（不良）事件。事件类型包括药物不良反应、操作相关并发症及信息系统使用不当等。针对其中一起较为严重的事件，相关科室主任进行了原因分析，并提出了初步的整改措施。

委员会对事件进行了深入讨论，认为部分事件暴露出在制度执行、流程规范、人员培训及风险意识等方面仍存在不足。例如，在某事件中，核心制度未能严格遵守是主要原因之一；另一起事件则与年轻医务人员操作经验不足、带教不到位有关。

决议：

1.由医务部牵头，组织相关科室对通报的事件进行根本原因分析（RCA），形成详细报告，并于下次会议前提交委员会审议。

2.各科室需立即组织全员学习本次通报的不良事件案例，举一反三，排查本科室安全隐患。

3.护理部、医务部需加强对年轻医务人员及进修实习人员的培训与考核，特别是核心制度、应急预案及高风险操作技能的培训。

4.信息科对事件中暴露的信息系统问题进行评估和优化，提升系统的易用性和安全性。

（三）讨论并审定新版《某专科诊疗规范》及《某操作技术指南》

某专科主任就新版《某专科诊疗规范》及《某操作技术指南》的修订背景、主要修订内容及预期效果进行了汇报。新版规范和指南参考了最新国内外临床证据和指南共识，并结合了我院实际情况。

与会专家对规范和指南的科学性、实用性和可操作性进行了充分讨论，并提出了若干修改意见和建议。

决议：

1.原则通过新版《某专科诊疗规范》及《某操作技术指南》，相关科室根据本次会议提出的意见进行最后修订。

2.修订后的规范和指南由质控科统一编号、印制，并下发至相关科室执行。

3.相关科室需在规定时间内组织科室人员学习，并严格按照新版规范和指南开展临床工作。质控科将对执行情况进行监督检查。

（四）评估我院某重点医疗质量指标的达标情况及改进空间

质控科赵科长汇报了我院某重点医疗质量指标（如：医院感染现患率、抗菌药物使用强度、病理检查与临床诊断符合率等）的近期监测数据，并与国家或行业标准进行了对比分析。数据显示，该指标虽在可控范围内，但与标杆医院相比仍有一定差距，且存在波动。

决议：

1.成立以相关临床科室为主体，质控科、院感科（或药剂科等相关职能科室）参与的专项改进小组，针对该指标制定具体的改进方案和时间表。

2.专项小组定期向委员会汇报改进进展，质控科负责跟踪监测指标变化趋势。

3.鼓励引入质量管理工具（如QC小组活动），提升改进效果。

（五）听取关于引入某质量管理工具应用培训的提议

质控科提出，为提升全院质量管理水平，特别是临床科室运用科学方法解