补充（重大疾病）会员健康告知书.docxVIP

补充（重大疾病）会员健康告知书

为保障您的权益及本会健康管理服务的精准性，请您仔细阅读并如实填写以下健康信息。本告知书所涉内容仅用于评估您的健康风险、制定个性化健康管理方案及后续服务对接，本会承诺严格遵守《个人信息保护法》，对您的个人信息采取加密存储、访问控制等安全措施，未经您书面授权不向任何第三方提供（法律另有规定的除外）。请您基于对自身健康状况的充分了解，逐项如实作答，隐瞒或虚假告知可能影响服务方案的科学性及后续权益保障。

一、基本信息确认（请根据实际情况勾选或填写）

1.姓名：__________性别：□男□女出生日期：__________（YYYY-MM-DD）

2.身份证号：__________（仅用于身份核验，不做其他用途）

3.会员编号：__________（如已持有）入会时间：__________（YYYY-MM-DD）

4.联系地址：__________（精确到门牌号）紧急联系人：__________联系电话：__________

二、既往健康状况（请逐项如实说明，无相关情况请标注“无”）

（一）疾病史

请详细说明过去（含出生至今）曾被医疗机构（二级及以上医院或正规专科医院）确诊的疾病，包括但不限于以下类别：

-循环系统疾病：如高血压（需注明确诊时间、最高血压值、目前是否服药及药物名称）、冠心病（是否支架/搭桥手术）、心律失常（具体类型，如房颤、早搏）、心力衰竭（分级）等；

-内分泌与代谢疾病：如糖尿病（1型/2型/妊娠糖尿病，确诊时间，目前血糖控制情况，是否使用胰岛素或口服药）、甲状腺疾病（甲亢/甲减/结节，结节是否穿刺或手术，病理结果）、痛风（发作频率，尿酸最高值）等；

-呼吸系统疾病：如慢性阻塞性肺疾病（肺功能分级）、哮喘（发作频率，是否使用吸入剂）、肺结核（治愈时间，是否复发）等；

-消化系统疾病：如慢性胃炎（萎缩性/非萎缩性，是否感染幽门螺杆菌）、消化性溃疡（是否手术）、肝炎（甲肝/乙肝/丙肝，乙肝需注明病毒载量、是否抗病毒治疗）、肝硬化（病因，Child-Pugh分级）、炎症性肠病（克罗恩病/溃疡性结肠炎，活动期/缓解期）等；

-泌尿系统疾病：如肾炎（类型，是否蛋白尿/血尿）、肾功能不全（血肌酐最高值，是否透析）、肾结石（是否手术取石）等；

-神经系统疾病：如癫痫（发作类型，最近一次发作时间）、脑梗死（部位，是否遗留后遗症）、脑出血（出血量，恢复情况）等；

-肌肉骨骼系统疾病：如类风湿性关节炎（活动指数）、强直性脊柱炎（是否累及髋关节）、骨质疏松（骨密度T值）等；

-肿瘤相关：如良性肿瘤（具体部位、大小，是否手术切除）、恶性肿瘤（原发部位、病理类型、分期，手术/放化疗/靶向治疗时间及效果，最近一次复查时间及结果）、癌前病变（如肠上皮化生、宫颈上皮内瘤变，分级及治疗情况）等；

-其他：如系统性红斑狼疮（是否累及肾脏）、银屑病（类型，是否系统治疗）、抑郁症（确诊时间，是否药物治疗）等。

（二）手术/外伤史

请说明过去因疾病或外伤接受的手术或有创操作（包括微创手术、内镜下治疗等），需填写：

-手术时间：__________（YYYY-MM-DD）手术部位：__________手术名称：__________（如“腹腔镜胆囊切除术”“右肺上叶部分切除术”）

-手术原因：__________（如“胆囊结石伴慢性胆囊炎”“肺结节（病理提示原位腺癌）”）

-术后恢复情况：□顺利□出现并发症（需注明具体并发症及处理结果，如“切口感染，经换药后愈合”）

-外伤史：是否有严重外伤（如骨折、颅脑损伤、内脏破裂等）？□是□否；若为“是”，请说明时间、部位、损伤程度及治疗结果（如“2020年5月车祸致左股骨骨折，行髓内钉固定术，目前活动正常”）。

（三）住院史

过去1年内是否因疾病或外伤住院治疗？□是□否；若为“是”，请填写：

-住院时间：__________（起始-结束，YYYY-MM-DD）住院医院：__________（名称及等级）

-入院诊断：__________出院诊断：__________主要治疗措施：__________（如“抗感染、胸腔穿刺引流”）

-住院期间是否进行过抢救（如心肺复苏、气管插管等）？□是□否；若为“是”，请说明原因及结果：__________。

（四）检查异常史

过去2年内是否有以下检查结果异常（包括体检、门诊或住院检查）？请逐项说明：

-实验室检查：血常规（如血小板减少、贫血）、尿常规（蛋白尿/血尿）、肝功能（转氨酶升高、胆红素异常）、肾功能（血肌酐升高）、肿瘤标志物（如CEA