参加重性精神疾病治理医治网络知情同意书.docxVIP

参加重性精神疾病治理医治网络知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

联系电话：__________居住地址：__________

监护人姓名：__________（如适用）与患者关系：__________联系电话：__________

为保障您在重性精神疾病治理与医治过程中的合法权益，根据《中华人民共和国民法典》《精神卫生法》及相关诊疗规范，现就参与重性精神疾病治理医治网络（以下简称“本网络”）的相关事项向您充分说明，请您在完全理解后自主决定是否签署本知情同意书。

一、本网络的基本情况

本网络由__________医院（以下简称“主责医院”）牵头，联合__________社区卫生服务中心、__________精神卫生防治机构等多家单位共同组成，旨在通过“医院-社区-家庭”联动模式，为您提供全周期、规范化的重性精神疾病诊疗与管理服务。参与本网络的医务人员均具备精神科执业资质，其中主责医院配备副主任医师及以上职称专家3名，社区卫生服务中心配备经过精神科专项培训的全科医生2名、个案管理师1名，团队将根据您的病情动态调整服务方案。

二、治疗与管理目标

本网络针对您确诊的__________（具体疾病名称，如精神分裂症、双相情感障碍等）制定以下核心目标：

1.症状控制：通过规范治疗，在3-6个月内将阳性症状（如幻觉、妄想）评分降低40%以上，阴性症状（如情感淡漠、意志减退）评分降低30%以上；

2.功能恢复：6-12个月内提升社会功能量表（SSF）评分至__________分（根据基线评估确定），逐步恢复家庭角色与社会参与能力；

3.预防复发：通过规律随访与干预，将1年内复发率控制在15%以下（全国平均复发率为30%-40%）；

4.生活质量改善：12个月内简明健康状况量表（SF-36）心理维度评分提高20%，减少因疾病导致的家庭经济与照护负担。

三、具体服务内容与方式

（一）诊疗服务

1.药物治疗：根据《中国精神分裂症防治指南（2020版）》等规范，初始治疗阶段采用__________（具体药物名称，如奥氮平、利培酮等）单药治疗，起始剂量为__________mg/日，根据疗效与耐受性每2周调整一次剂量（最大剂量不超过__________mg/日）。若4-6周疗效不佳，将联合使用__________（增效药物，如阿立哌唑）或换用__________（二线药物，如氯氮平），并同步监测血药浓度（治疗窗范围：__________ng/mL）。

2.物理治疗：针对药物反应不佳或存在严重阴性症状的情况，可选择重复经颅磁刺激（rTMS）治疗，每周5次，每次20分钟，疗程4-6周；或无抽搐电休克治疗（MECT），每周2-3次，疗程6-12次（需单独签署特殊治疗同意书）。

3.心理干预：由具备二级心理咨询师资质的治疗师提供认知行为治疗（CBT），每周1次，每次50分钟，重点改善病耻感、服药依从性及社会功能；针对家庭照护者，每2周开展1次家庭治疗，指导沟通技巧与危机应对。

（二）监测与随访

1.远程健康监测：为您配备智能手环（型号：__________），实时采集心率、睡眠等生理数据；通过“__________”专用APP每日记录情绪状态（采用0-10分自评量表）、服药情况及异常感受（如头晕、恶心），数据自动同步至主责医院电子病历系统。

2.分级随访：稳定期（连续3个月无急性症状）每2周由个案管理师电话随访；波动期（出现轻度症状反复）每周由社区医生面访；急性发作期（出现攻击行为或自杀倾向）2小时内由主责医院专家现场评估并启动应急处置。

（三）社会支持

1.康复训练：每月组织1次工娱治疗（如手工制作、团体运动），每季度开展1次职业技能培训（如简单手工艺、社区便民服务），帮助恢复劳动能力；

2.救助衔接：协助符合条件的患者申请__________（具体政策名称，如严重精神障碍患者监护补贴、医疗救助），年度最高补贴额度为__________元。

四、可能的风险与获益

（一）主要获益

1.疗效提升：通过多学科团队协作，规范治疗下症状控制有效率可达75%（单机构治疗平均有效率为60%）；

2.便利性增强：社区随访与远程监测减少往返医院次数，预计每年可节省交通、误工成本约__________元；

3.复发预警：智能监测系统可提前3-7天识别复发征兆（如睡眠时长减少2小时/日、情绪评分持续低于3分），及时干预可降低50%的急性发作风险。

（二）潜在风险

1.药物副作用：

-代谢综合征（发生率约20