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2025年产科病历书写规范培训试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.产妇入院后首次病程记录应在多长时间内完成？

A.入院后6小时

B.入院后8小时

C.入院后12小时

D.入院后24小时

答案：B

2.分娩记录中“胎儿娩出时间”应精确到：

A.分钟

B.小时

C.半小时

D.10分钟

答案：A

3.产后2小时观察记录中，需每15分钟记录的关键指标是：

A.体温

B.血压

C.宫底高度及阴道出血量

D.心率

答案：C

4.妊娠期高血压疾病产妇的病历中，必须单独列出的评估内容是：

A.胎动计数

B.24小时尿蛋白定量

C.胎儿双顶径

D.羊水指数

答案：B

5.产科电子病历中，修改已保存的分娩记录时，应：

A.直接覆盖原内容

B.保留原记录并标注修改人、修改时间及修改理由

C.由实习医生修改后上级医师补签名

D.删除错误部分后重新录入

答案：B

6.孕妇因“停经39+2周，规律腹痛2小时”入院，主诉应书写为：

A.停经39+2周，腹痛2小时

B.停经39周+2天，规律腹痛2小时入院

C.停经39+2周，规律腹痛2小时

D.妊娠39+2周，规律腹痛2小时

答案：C

7.瘢痕子宫产妇的产前记录中，必须明确记录的既往史是：

A.阑尾炎手术史

B.上一次剖宫产的手术方式（子宫切口类型）

C.人工流产次数

D.输卵管通液史

答案：B

8.新生儿Apgar评分应在出生后多久完成首次评估？

A.1分钟

B.5分钟

C.10分钟

D.30秒

答案：A

9.产科会诊记录中，受邀科室医师应在多长时间内完成记录？

A.2小时

B.4小时

C.6小时

D.8小时

答案：B

10.产妇因“胎儿窘迫”行急诊剖宫产，术前小结应重点记录：

A.产妇饮食情况

B.胎儿窘迫的判断依据及病情进展

C.手术室温度

D.麻醉医师姓名

答案：B

二、填空题（每空1分，共20分）

1.产科病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

2.产前检查记录中，需重点记录的高危因素包括妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、瘢痕子宫、多胎妊娠、前置胎盘（至少列举5项）。

3.分娩记录的内容应包括分娩方式、产程进展时间节点（如规律宫缩开始时间、宫口开全时间）、破膜时间及性状、胎儿娩出时间及方位、胎盘娩出时间及完整性、软产道损伤及缝合情况、新生儿处理（至少列举6项）。

4.产后首次病程记录需记录分娩经过、母婴一般情况（生命体征、子宫复旧、恶露量色）、产后2小时观察结果、产后医嘱（饮食、活动、用药）、下一步诊疗计划（至少列举4项）。

5.电子病历系统需具备身份识别、时间戳、操作痕迹追溯、数据安全存储功能，确保病历修改可追溯。

6.新生儿记录中需明确出生时间、性别、体重、Apgar评分（1分钟、5分钟、10分钟）、外观有无畸形、母婴接触时间、首剂疫苗接种情况（至少列举5项）。

三、简答题（每题8分，共40分）

1.简述产科入院记录中“现病史”的书写要点。

答案：需按时间顺序记录：①停经时间及确认方式（如B超、血HCG）；②孕期检查情况（重点记录异常结果及处理，如唐筛高风险、OGTT异常）；③主诉症状的发生、发展及演变（如腹痛起始时间、频率、强度；阴道流液的量、颜色、是否伴异味）；④孕期特殊治疗（如胰岛素使用剂量、硫酸镁输注情况）；⑤胎动情况（异常胎动的时间及干预措施）；⑥就诊前的处理（如外院检查结果、用药）。

2.列举产科知情同意书必须包含的5项核心内容。

答案：①医疗措施的目的（如剖宫产解决胎儿窘迫）；②可能出现的风险（如麻醉意外、产后出血、新生儿窒息）；③替代方案（如阴道试产的可行性及风险）；④患者/家属的意见（明确同意或拒绝的签字）；⑤医师的说明义务（需由具备资质的医师当面解释并签名）。

3.试述产后2小时观察记录的具体要求。

答案：①时间节点：每15分钟记录1次（共8次），特殊情况缩短至5分钟；②观察指标：宫底高度（平脐/脐上1指等）、子宫硬度（硬/软/轮廓不清）、阴道出血量（需量化，如使用称重法或面积法）、血压/心率（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30mmHg需预警）、膀胱充盈情况（是否排尿，避免尿潴留影响子宫收缩）；③异常处理记录：如发现出血增多，需记录使用宫缩剂的名称、剂量及效果，或宫腔填塞等操作的时间及过程。

4.简述瘢痕子宫产妇产前记录的特殊要求。

答案：①明确前次剖宫产的时间、手术