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高血压鉴别诊断病历模板

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

入院日期：[具体日期]

主诉：发现血压升高[X]年，伴头晕、头痛[X]天。

现病史：患者于[具体时间]体检时发现血压升高，当时血压为[具体数值]mmHg，无明显头晕、头痛等不适症状，未予重视及正规治疗。此后血压时有波动，未规律监测。近[X]天来，患者无明显诱因出现头晕、头痛，呈持续性胀痛，以双侧颞部及枕部为著，伴视物模糊、恶心，无呕吐、耳鸣、心悸、胸闷等不适，遂来我院就诊。门诊测血压[具体数值]mmHg，以“高血压病”收入院。自发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：既往体健，否认冠心病、糖尿病、脑血管病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，吸烟[X]年，平均[X]支/日，饮酒[X]年，平均[白酒/啤酒等具体类型][X]两/日。

家族史：家族中父亲有高血压病史，母亲体健，否认家族性遗传病史。

体格检查：

体温：[具体数值]℃

脉搏：[具体数值]次/分

呼吸：[具体数值]次/分

血压：右上肢[具体数值]mmHg，左上肢[具体数值]mmHg，右下肢[具体数值]mmHg，左下肢[具体数值]mmHg。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[具体数值]cm处，无震颤，心界无扩大，心率[具体数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体数值]次/分。

脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，双下肢无水肿，肌力、肌张力正常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

实验室及辅助检查：

血常规：白细胞[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，红细胞[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10?/L。

尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-）。

生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L，间接胆红素[具体数值]μmol/L；肾功能：血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L；血脂：总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L；血糖：空腹血糖[具体数值]mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。

心电图：窦性心律，正常心电图。

心脏超声：心脏结构及功能未见明显异常。

肾脏超声：双肾大小、形态正常，实质回声均匀，肾盂无分离。

肾上腺CT：双侧肾上腺未见明显异常。

初步诊断：

1.高血压病（待分级、危险分层）

2.头晕、头痛待查

鉴别诊断：

1.肾实质性高血压：肾实质性疾病是继发性高血压的常见原因之一，常见的有肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾等。患者多有肾脏疾病的病史，如蛋白尿、血尿、水肿等，肾功能检查可发现血肌酐、尿素氮升高。该患者尿常规正常，肾功能正常，肾脏超声未见明显异常，故可基本排除肾实质性高血压。但仍需动态观察肾功能及尿常规变化，以进一步排除。

2.肾血管性高血压：肾血管性高血压是由于肾动脉狭窄引起的高血压，常见病因有动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良等。患者可出现血压急剧升高，上腹部或肾区可闻及血管杂音。肾动脉造影是诊断肾血管性高血压的“金标准”，但为有创检查。该患者无明显血管杂音，肾上腺CT未见肾动脉狭窄表现，目前暂不支持肾血管性高血压，但必要时可进一步行肾动脉超声、磁共振血管造影（MRA）或肾动脉造影检查以明确。

3.原发性醛固酮增多症：原发性醛固酮增多症是由于肾上腺皮质分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留、血容量增多而引起的高血压。