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一例脑胶质母细胞瘤术后护理查房

病例汇报

患者张某，男，56岁，因“间断头痛伴右侧肢体麻木2月余，加重1周”入院。头颅MRI提示左侧额颞叶占位性病变（大小约5.2cm×4.8cm×4.5cm），增强扫描呈不均匀强化，周围水肿明显，考虑胶质母细胞瘤（GBM）可能。完善术前检查无手术禁忌，于2023年10月15日在全麻下行“左侧额颞顶开颅肿瘤切除术”，术中镜下全切肿瘤（病理回报：胶质母细胞瘤，WHOIV级，IDH野生型），术后转入神经外科ICU，予脱水降颅压（20%甘露醇125mlq8h）、抗癫痫（丙戊酸钠缓释片0.5gbid）、预防感染（头孢曲松2gqd）及营养支持治疗。术后第3天意识转清（嗜睡→昏睡），生命体征平稳，今日转回普通病房继续治疗。

当前生命体征及专科评估

体温37.2℃（腋温），血压135/85mmHg（右上肢），心率88次/分（律齐），呼吸16次/分（规则），血氧饱和度98%（鼻导管2L/min吸氧）。意识状态：嗜睡，GCS评分E3（呼唤睁眼）V3（胡言乱语）M5（遵嘱动作）=11分；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；左侧鼻唇沟稍浅，伸舌左偏；左侧肢体肌力3级（近端持物不能，远端可抬离床面），右侧肢体肌力4级（可对抗部分阻力）；肌张力正常，双侧巴氏征阴性；右侧额颞部手术切口敷料干燥，无渗血渗液，局部无红肿热痛；右颈内静脉置管在位通畅（输注0.9%氯化钠500ml+10%氯化钾10ml）；留置尿管通畅，尿液澄清，24小时尿量2800ml；辅助检查：血常规示白细胞10.2×10?/L（中性粒细胞78%），血红蛋白115g/L；血生化示血钾3.4mmol/L（参考值3.5-5.5），血钠142mmol/L，白蛋白32g/L（参考值35-50），随机血糖7.8mmol/L；头颅CT示术区无明显出血及水肿加重，中线结构居中。

护理问题及目标

通过集体讨论，梳理出以下核心护理问题及目标：

1.潜在并发症：颅内压增高/脑疝——目标：72小时内未出现头痛加剧、呕吐、意识恶化等颅内压升高表现，GCS评分≥12分。

2.躯体活动障碍（左侧肢体肌力3级）——目标：术后1周内左侧肢体肌力提升至4级，能完成床旁坐起及被动关节活动。

3.营养失调（低于机体需要量：白蛋白32g/L）——目标：术后1周内白蛋白≥35g/L，每日摄入热量≥1500kcal。

4.有皮肤完整性受损的危险（长期卧床）——目标：住院期间皮肤无压红、破损。

5.焦虑/恐惧（与疾病预后及手术创伤相关）——目标：3日内患者及家属焦虑评分（SAS）≤50分，能配合康复训练。

护理措施实施与动态调整

一、颅内压监测与管理

术后颅内压（ICP）波动是GBM患者最危险的并发症之一。责任护士需每2小时评估意识、瞳孔及生命体征，重点观察：①意识是否进行性加深（如从嗜睡转为浅昏迷）；②瞳孔是否不等大或光反射迟钝；③是否出现“两慢一高”（心率减慢、呼吸减慢、血压升高）的库欣反应。目前患者嗜睡，GCS11分，无喷射性呕吐，双瞳等大，需警惕以下风险：

-脱水剂使用规范：甘露醇需快速静滴（125ml/15-20分钟），避免外渗（外渗可致组织坏死）；观察用药后30分钟尿量是否增加（正常应100ml/小时），监测电解质（尤其是血钾，甘露醇利尿易致低钾）。当前患者血钾3.4mmol/L，已予口服补钾（10%氯化钾溶液10mltid），明日复查电解质。

-体位管理：抬高床头15°-30°，避免颈部扭曲（影响静脉回流）；翻身时动作轻柔，避免剧烈咳嗽、用力排便（可致颅内压骤升）。今日已指导患者及家属使用便器床上排便，必要时予开塞露辅助。

二、神经功能康复干预

左侧肢体肌力下降与肿瘤侵犯左侧皮层运动区及术后局部水肿相关，需早期介入康复训练以促进神经功能重塑：

-被动运动：每日3次（早、中、晚）由责任护士或家属协助完成左侧肩、肘、腕、髋、膝、踝关节的全范围活动（每个关节5-10次），动作缓慢轻柔，避免关节脱位。今日已教会家属“Bobath握手”（双手交叉，患手拇指在上），指导其协助患者进行桥式运动（抬臀训练核心肌群）。

-主动训练：患者意识转清后，鼓励其用右侧肢体辅助左侧肢体完成简单动作（如抓握软球、抬臂触肩），每日2次，每次10分钟。今日患者能完成“抓握-放松”动作5次，已给予鼓励。

-感觉刺激：用软毛刷轻刷左侧肢体皮肤（从近端到远端），每日2次，促进感觉恢复。

三、营养支持方案优化

患者术后3日仅通过静脉补充葡萄糖及氨基酸，白蛋白32g/L提示低蛋白血症，需加速肠内营养介入：

-肠内营养启动：今日已拔除胃管（术后无呕吐），予少量温水试饮无呛咳后，开始鼻饲流质（瑞代肠内